首發急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后射血分數保留的心力衰竭的影響因素研究

劉超，唐潔，孟凡鵬，張梅

近年來隨著再灌注治療和藥物治療水平提高，急性心肌梗死（AMI）患者病死率有所下降［1］，但心力衰竭仍是AMI患者的主要并發癥之一，可嚴重影響患者預后。據統計，射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）約占心力衰竭患者總數的50%［2］，高齡、冠心病病史、心肌梗死面積大、冠狀動脈病變支數多、再灌注率低等是AMI后心力衰竭的危險因素［3-4］，但AMI患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后HFpEF的影響因素尚不清楚。本研究為回顧性研究，旨在分析首發AMI患者PCI后HFpEF的影響因素，為AMI患者HFpEF的精準預防方案制定提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）左心室射血分數（LVEF）≥50%；（2）臨床資料完整。排除標準：（1）合并嚴重炎性疾病者；（2）合并心臟瓣膜病、先天性心臟病及心包疾病者；（3）伴有嚴重肝腎功能障礙者；（4）合并惡性腫瘤者。

1.2 研究對象 選取2013年1月—2019年1月在武警特色醫學中心行PCI的首發AMI患者426例，均符合《中國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷治療指南》中的AMI診斷標準［5］，并經冠狀動脈造影檢查確診。根據心力衰竭發生情況將所有患者分為A組（HFpEF患者，n=85）和B組（射血分數保留的非心力衰竭患者，n=320）。本研究經武警特色醫學中心醫學倫理委員會審核批準。

1.3 HFpEF診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［6］中的HFpEF診斷標準：具有典型心力衰竭癥狀和體征，超聲心動圖檢查顯示LVEF≥50%，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高，或其他舒張功能障礙證據（如超聲心動圖檢查結果顯示收縮功能降低、結構改變）。

1.4 觀察指標 查閱所有患者病歷資料并記錄其一般資料、入院時實驗室檢查指標、入院時超聲心動圖檢查結果、冠狀動脈造影情況、預后及住院時間。

1.4.1 一般資料 一般資料包括年齡、性別、既往史（包括高血壓、高脂血癥、糖尿病及卒中）、吸煙情況、心率及血壓（包括收縮壓和舒張壓）。

1.4.2 實驗室檢查指標 實驗室檢查指標包括血常規檢查結果〔包括白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NEUT）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞分布寬度（RDW）、紅細胞比容（HCT）、血小板分布寬度（PDW）、血小板計數（PLT）〕、肝功能指標〔包括總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總蛋白、清蛋白〕、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（FBG）、血脂指標〔包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）〕及心肌損傷標志物〔包括NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）峰值〕。

1.4.3 超聲心動圖檢查結果 超聲心動圖檢查結果包括左心房直徑（LAD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）及左心室舒張末期內徑（LVEDD）。

1.4.4 冠狀動脈造影情況 冠狀動脈造影情況包括缺血再灌注時間、病變血管支數、梗死相關動脈數量、梗死相關動脈及PCI后TIMI血流分級。

1.4.5 預后 預后主要包括嚴重不良心血管事件及住院期間死亡情況，其中嚴重不良心血管事件包括嚴重竇性心動過緩或竇性停搏、突發心房顫動/心房撲動及惡性室性心律失常/心室顫動等。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。首發AMI患者PCI后HFpEF的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析，并繪制ROC曲線以評價hs-CRP、NT-proBNP及病變血管支數對首發AMI患者PCI后HFpEF的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者年齡，男性比例，有高脂血癥病史、糖尿病病史、卒中病史者所占比例，吸煙率，心率及收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組患者有高血壓病史者所占比例高于B組，舒張壓低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 入院時實驗室檢查指標 兩組患者入院時Hb、RDW、HCT、PDW、PLT、 清 蛋 白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB及 脂 蛋 白（a） 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者入院時WBC、NEUT、TBiL、ALT、AST、總蛋白、hs-CRP、FBG、NT-proBNP、CK-MB峰值及cTnI峰值比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 超聲心動圖檢查結果 A組患者入院時LAD、LVESD、LVEDD大于B組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者入院時超聲心動圖檢查結果比較（±s，mm）Table 3 Comparison of echocardiography examination results between the two groups at admission

表3 兩組患者入院時超聲心動圖檢查結果比較（±s，mm）Table 3 Comparison of echocardiography examination results between the two groups at admission

注：LAD=左心房直徑，LVESD=左心室收縮末期內徑，LVEDD=左心室舒張末期內徑

組別 例數 LAD LVESD LVEDD A 組 85 38.70±5.29 35.65±6.42 51.42±5.25 B 組 320 37.18±4.70 34.20±4.67 49.87±4.61 t值 2.580 2.337 2.647 P值 0.010 0.020 0.008

2.4 冠狀動脈造影情況 兩組患者梗死相關動脈數量、LM梗死者所占比例、LCX梗死者所占比例及PCI后TIMI血流分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者缺血再灌注時間、病變血管支數及LAD、RCA梗死者所占比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表2 兩組患者入院時實驗室檢查指標比較Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups at admission

表4 兩組患者冠狀動脈造影情況比較Table 4 Comparison of coronary angiography examination results between the two groups

2.5 預后及住院時間 兩組患者嚴重竇性心動過緩或竇性停搏發生率、惡性室性心動過速/心室顫動發生率、住院期間病死率及住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組患者突發心房顫動/心房撲動發生率高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表5 兩組患者預后及住院時間比較Table 5 Comparison of prognosis and hospital stays between the two groups

2.6 首發AMI患者PCI后HFpEF的影響因素分析 將表1～4中有統計學差異的指標作為自變量（高血壓病史賦值：無=0，有=1；梗死相關動脈賦值：LM=1，LAD=2，LCX=3，RCA=4；連續變量賦值均為實測值），將HFpEF作為因變量（賦值：無=0，有=1）進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓病史、WBC、NEUT、TBiL、AST、hs-CRP、NT-proBNP、cTnI峰值、LAD、LVESD、LVEDD及病變血管支數是首發AMI患者PCI后HFpEF的影響因素（P＜0.05，見表6）。進一步行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，hs-CRP、NT-proBNP及病變血管支數是首發AMI患者PCI后HFpEF的獨立影響因素（P＜0.05，見表7）。

表6 首發AMI患者PCI后HFpEF影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 6 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of HFpEF after PCI in patients with initial AMI

表7 首發AMI患者PCI后HFpEF影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of HFpEF after PCI in patients with initial AMI

2.5 ROC曲線 ROC曲線顯示，hs-CRP預測首發AMI患者PCI后HFpEF的曲線下面積（AUC）為0.705〔95%CI（0.630，0.779）〕，最佳截斷值為4.17 mg/L，靈敏度為0.652，特異度為0.621；NT-proBNP預測首發AMI患者PCI后HFpEF的AUC為0.959〔95%CI（0.934，0.983）〕，最佳截斷值為574.6 ng/L，靈敏度為0.894，特異度為0.923；病變血管支數預測首發AMI患者PCI后HFpEF的AUC為0.589〔95%CI（0.506，0.673）〕，最佳截斷值為2支，靈敏度為0.518，特異度為0.609，見圖1。

3 討論

近年來HFpEF患病率持續升高并逐漸受到臨床重視，但其臨床治療仍存在許多挑戰，尤其是AMI后HFpEF［7］。AMI后HFpEF是一個復雜的過程：一方面與缺血和壞死的心肌直接導致心臟收縮和/或舒張功能障礙有關［8］；另一方面，部分存活心肌細胞周圍出現心肌頓抑或心肌冬眠狀態，可能造成短暫收縮和/或舒張功能障礙［9］。由于心室舒張過程是高耗氧、高耗能過程，因此AMI后HFpEF影響因素眾多。

本研究結果顯示，A組患者突發心房顫動/心房撲動發生率高于B組，提示PCI后發生HFpEF的首發AMI患者預后較差。本研究結果還顯示，hs-CRP、NT-proBNP及病變血管支數是首發AMI患者PCI后HFpEF的獨立影響因素，其中NT-proBNP對首發AMI患者PCI后HFpEF的預測價值較高。NT-proBNP主要于心室壁應激、不良血流動力學改變和血管功能障礙時由心室分泌。既往研究表明，NT-proBNP可作為心肌梗死、心力衰竭患者預后的預測指標［10］。C反應蛋白（CRP）水平升高可損傷心肌內皮細胞并刺激細胞因子產生［11］，因此臨床常根據CRP水平判斷AMI患者心肌缺血損傷、壞死程度和心室重構；此外，其還可作為AMI或心力衰竭患者預后的預測指標［12］，而hs-CRP較CRP更靈敏。冠狀動脈病變血管支數可直接反映動脈粥樣硬化程度，與心臟微循環密切相關，因此病變血管支數可反映心肌缺血、心室重構情況。

圖1 hs-CRP、NT-proBNP及病變血管支數預測首發AMI患者PCI后HFpEF的ROC曲線Figure 1 ROC curve for hs-CRP，NT-proBNP and number of stenosed vessels in predicting HFpEF after PCI in patients with initial AMI

本研究單因素Logistic回歸分析結果顯示，高血壓病 史、WBC、NEUT、TBiL、AST、cTnI峰 值、LAD、LVESD及LVEDD可能是首發AMI患者PCI后HFpEF的影響因素。高血壓病史、WBC及NEUT被認為與動脈粥樣硬化患者心力衰竭發生密切相關［13-14］。膽紅素、AST水平易受到肝臟疾病影響，因此二者較心肌損傷標志物（如CK-MB、cTnI）特異度低［15］。CK-MB和cTnI水平升高提示心肌壞死，可較好地反映心肌梗死范圍，也是心肌梗死的危險因素，常用于預測AMI和心力衰竭患者預后［16］；此外，二者還對AMI患者診斷、危險分層及治療具有較高的指導價值［17］。LAD、LVESD及LVEDD可輔助診斷和評估左心室舒縮功能障礙。

綜上所述，PCI后發生HFpEF的首發AMI患者預后較差，其中hs-CRP、NT-proBNP及病變血管支數是首發AMI患者PCI后HFpEF的影響因素，且NT-proBNP對首發AMI患者PCI后HFpEF的預測價值較高，有助于臨床醫生評估首發AMI患者PCI后HFpEF發生風險；但本研究具有一定局限性：（1）本研究為回顧性、單中心研究，因此樣本量相對不足；（2）本研究未將冠狀動脈病變狹窄程度評分作為觀察指標，尚不能明確其對首發AMI患者PCI后HFpEF的影響。

作者貢獻：劉超、張梅進行文章的構思與設計；孟凡鵬進行研究的實施與可行性分析；劉超、唐潔、孟凡鵬進行數據收集、整理、分析；劉超、唐潔進行結果分析與解釋；劉超負責撰寫論文；孟凡鵬、張梅負責文章的質量控制及審校；張梅對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。