膽囊結石與ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈多支病變的關系研究

張翠，汪漢，，葉滔，成聯超，王燕鳳，童蘭，符金娟，蔡琳，

本研究意義：

膽囊結石與冠心病有許多共同的危險因素，且二者癥狀相似易混淆。目前研究表明，冠狀動脈多支病變及膽囊結石均可增加冠心病患者死亡風險，但目前膽囊結石與冠狀動脈多支病變是否有關及其機制尚未明確。本研究首次探討了膽囊結石與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者冠狀動脈多支病變的關系，為明確膽囊結石與冠狀動脈多支病變關系提供一定文獻支持。

自1954年PATTERSON［1］首次研究膽囊結石與心血管疾病（CVD）的關系以來，有關二者關系的研究報道越來越多。有薈萃分析結果顯示，膽囊結石可增加冠心病發生風險，且獨立于傳統危險因素［2］。代謝綜合征與CHD密切相關［3］，而膽囊結石是代謝綜合征的膽管表現。JIANG等［4］研究表明，膽囊結石與冠心病患者死亡風險增加有關。急性心肌梗死（AMI）尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病死率較高［5］，且其影響因素包括冠狀動脈病變嚴重程度（如病變支數、狹窄程度、狹窄部位）、年齡、總缺血時間及治療策略等［6-7］。AMI合并冠狀動脈多支病變較常見，該類患者再發心肌梗死及心絞痛的概率較高，預后較差［8］。既往研究表明，糖尿病、血脂異常等CVD危險因素更易引發多支血管病變，而膽囊結石與冠心病均易合并糖脂代謝紊亂［9］。本研究旨在探討膽囊結石與STEMI患者冠狀動脈多支病變的關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月—2018年6月在西南交通大學附屬成都市第三人民醫院行直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的STEMI患者274例，均符合《2017 ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中STEMI的診斷標準［6］，并排除嚴重肝腎功能不全、腫瘤及院內死亡患者。根據冠狀動脈病變支數將所有患者分為A組（多支病變患者，n=90）和B組（單支+雙支病變患者，n=184）。本研究經西南交通大學附屬成都市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 根據課題組制定的《STEMI患者行直接經皮冠狀動脈介入治療數據錄入系統》收集所有患者一般資料和實驗室檢查指標，其中一般資料包括性別、年齡、體質指數（BMI）、血壓（包括收縮壓和舒張壓）、吸煙史、飲酒史、冠心病病史及高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、膽囊結石發生情況。吸煙史包括活動性吸煙和戒煙，活動性吸煙指一生中連續或累積吸煙6個月或以上且調查前30 d內吸煙者；戒煙指一生中連續或累積吸煙6個月或以上且調查前30 d不再吸煙者［10］。實驗室檢查指標包括空腹血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、心肌肌鈣蛋白（cTn）、腦鈉肽（BNP）、血肌酐（Scr）、肌酸激酶（CK）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉移酶（AST），其中空腹血糖采用葡糖糖氧化酶法進行檢測，TC、TG采用酶比色法進行檢測，HDL-C和LDL-C采用直接酶法進行檢測，cTn、BNP采用免疫比濁法進行檢測，Scr采用酶法進行檢測，CK、ALT、AST采用動力學方法進行檢測。

1.3 診斷標準 冠狀動脈造影檢查結果顯示，前降支、回旋支和右冠狀動脈中任意1支血管狹窄率≥50%定義為單支病變；兩支血管或左主干狹窄率≥50%定義為雙支病變；3支及以上主支冠狀動脈狹窄率≥50%定義為多支病變。膽囊結石定義為影像學檢查發現膽囊結石［11］或電子病歷記錄有膽囊結石病史。

1.4 統計學方法 由一名心內科研究生負責錄入數據，由一名心內科主治醫師負責核對數據。采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；STEMI患者冠狀動脈多支病變影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組患者男性比例、BMI、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史、冠心病病史、高膽固醇血癥發生率、高血壓發生率、糖尿病發生率、空腹血糖、TG、HDL-C、cTn、BNP、Scr、CK、ALT及AST比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、膽囊結石發生率、TC及LDL-C比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 STEMI患者冠狀動脈多支病變影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of multi-vessel lesions of coronary artery in patients with STEMI

2.2 多因素Logistic回歸分析 將冠狀動脈多支病變（賦值：否=0，是=1）作為因變量，將年齡（賦值：實測值）、膽囊結石（賦值：無=0，有=1）、TC（賦值：實測值）及LDL-C（賦值：實測值）作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，膽囊結石是STEMI患者冠狀動脈多支病變的危險因素（P＜0.05，見表2）。

表2 STEMI患者冠狀動脈多支病變影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of multi-vessel lesions of coronary artery in patients with STEMI

3 討論

HORIZONS-AMI試驗［12］結果顯示，STEMI患者三支病變者所占比例為30.4%；RIOUFOL等［8］進行的大樣本量研究結果顯示，AMI患者中多支病變者占1/3。而本組患者冠狀動脈多支病變者所占比例為32.8%。

年齡是CVD的最主要危險因素［13］。老年人動脈硬化較常見，而動脈硬化與冠心病及其嚴重程度（包括病變支數及病變程度）有關［14］。本研究結果顯示，A組患者年齡大于對照組，與RICO研究［8］結果相一致。血脂異常是CVD的重要危險因素，可參與冠心病的發生、發展過程，TC尤其是LDL-C與冠心病密切相關，且隨著年齡增長冠心病患者TC、LDL-C有所下降［15］。本研究結果顯示，A組患者TC、LDL-C低于B組，分析原因可能與伴有冠狀動脈多支病變的STEMI患者年齡普遍較大有關，ZHONG等［16］研究發現AMI患者亦有類似情況。

膽囊結石與冠心病有許多共同危險因素，如肥胖、胰島素抵抗、糖尿病及代謝綜合征等，而膽囊結石與冠心病密切相關的潛在機制可能與代謝異常、腸道菌群失調及炎性反應等有關［2，17］，具體機制可能如下：（1）膽囊結石患者TC分泌增多、膽汁酸分泌減少，而TC是大多數膽囊結石和動脈粥樣硬化斑塊的主要成分［2］，膽道TC飽和及膽汁酸分泌減少可導致HDL-C水平降低，進而阻止TC在膽汁中溶解，促進結石形成［18］。既往研究表明，膽囊結石患者HDL-C水平較低，而低水平HDL-C又與心肌梗死風險增加有關［19］。（2）膽汁酸分泌異常可導致腸道菌群失調，而腸道菌群失調又可影響機體代謝，增加肥胖和CVD發生風險。此外，大量腸道菌群產生的代謝性內毒素還可引起炎性反應［2，17，20］。（3）膽囊結石患者膽囊黏膜處于高度氧化應激和炎性反應狀態，而動脈粥樣硬化的特征即氧化應激引起的炎性反應［21］。LIU等［22］研究發現，白介素與膽囊結石發生風險增加明顯相關（P＜0.05），炎性反應可引起蛋白質和脂質代謝紊亂。白介素6是炎性反應過程的關鍵遞質；白介素1β可通過血管壁內皮和平滑肌細胞的趨化作用而特異性地調節動脈粥樣硬化形成，并在激活炎癥級聯反應中起關鍵作用［23-25］。JIANG等［4］研究結果顯示，冠心病患者膽囊結石患病率高于對照者。Framingham心臟研究［25］結果顯示，膽囊結石病史可增加男性冠心病發生風險（OR=1.75）。本研究首次探討了膽囊結石與STEMI患者冠狀動脈多支病變的關系，結果顯示，A組患者膽囊結石發生率高于B組，進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，膽囊結石是STEMI患者冠狀動脈多支病變的危險因素，具體機制尚有待進一步探究。

綜上所述，膽囊結石是STEMI患者冠狀動脈多支病變的影響因素。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，結果結論仍需大樣本量、前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：張翠、汪漢進行文章的構思與設計；蔡琳進行研究的實施與可行性分析，對文章整體負責，監督管理；成聯超、王燕鳳、童蘭進行數據收集、整理、分析；汪漢、葉滔進行結果分析與解釋；張翠負責撰寫論文；葉滔、符金娟進行論文的修訂；汪漢、蔡琳負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。