老年人直立性低血壓患病情況及其與靶器官損傷的相關性研究

董月，孟超，汪海婭，方寧遠

近年來隨著我國老齡化社會進程不斷加劇，老年人健康問題越來越受到臨床關注。直立性低血壓（OH）作為糖尿病、高血壓等慢性病的并發癥，在老年人中較為常見［1］，其可增加患者摔倒、缺血性腦卒中、動脈硬化及左心室肥厚等不良事件發生風險［2-6］，導致患者預后不良。國外研究表明，OH患病率為9%～34%［7］，其中合并糖尿病者占28%［8］、高血壓者占32%［9］、帕金森病者占40%［10］；曾秀梅等［11］通過對897例社區老年人進行健康體檢發現，OH患病率約為26.5%。本研究旨在分析老年人OH患病情況及其與靶器官損傷的相關性，為制定疾病早期預防方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）患者意識清楚，基本生命體征平穩，可自行站立，能進行簡單交流。排除標準：（1）合并急性心功能不全、重度心血管瓣膜病變、惡性心律失常者；（2）繼發性高血壓者；（3）伴有重癥感染者；（4）長期臥床者；（5）合并中重度心力衰竭及各種慢性病急性期者。

1.2 一般資料 選取2016年8月—2017年10月在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院老年科病房住院及體檢中心體檢的老年人245例，其中OH患者65例（OH組）、非OH患者180例（非OH組）。兩組患者男性比例、年齡、吸煙率、酗酒率、運動者所占比例、腹圍、體質指數、合并癥及藥物使用情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙情況、酗酒情況、運動情況、腹圍、體質指數、合并癥（包括高血壓、糖尿病、冠心病、帕金森病及慢性腎臟病）及藥物使用情況〔包括血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）、α1-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、硝酸類藥物、抗帕金森病藥及三環類抗抑郁藥〕。吸煙：連續或累計吸煙6個月或以上；酗酒：飲酒經常超出適量飲酒或一般社交性飲酒的標準，即一次性引用5瓶或以上啤酒或血液中酒精含量≥0.08%；運動：最低強度運動，即每次持續30 min及以上，≥5次/周。體質指數（kg/m2）=體質量/身高2。

1.3.2 血壓 兩組患者平臥位10 min后經右上臂肱動脈測量血壓、心率，所用儀器為OMRON HEM-7124血壓儀，重復測量2次取平均值，即為臥位血壓與心率。患者雙腳著地，轉站立位后測量1、2、3 min血壓、心率并取平均值，即為立位血壓與心率。如平臥位轉站立位3 min內收縮壓下降≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓下降≥10 mm Hg即為OH。比較不同高血壓分級患者OH發生率。

1.3.3 實驗室檢查指標 采用DF-263全自動生化分析儀檢測兩組患者血脂指標〔包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）〕、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及腎功能指標〔包括血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胱抑素C（Cys C）及腎小球濾過率（GFR）、尿微量白蛋白（UALB）〕。根據Cockcroft-Gault方程計算內生肌酐清除率（Ccr），并經體表面積（BSA）校正轉換為GFR。GFR=Ccr×0.84×1.73/BSA。Ccr（男性）=〔（140- 年齡）×體質量〕×88.4/（72×血清Cr），Ccr（女性）=0.85× 男 性 Ccr。BSA=0.012 8× 體 質 量（kg）+0.000 061×身高（m）-0.152 9。

1.3.4 缺血性腦卒中發生情況 采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機或MAGNETOM Spectra 3.0T MRI機檢測兩組患者缺血性腦卒中發生情況，包括腦梗死、腔隙性腦梗死及腦血栓形成。

1.3.5 頸動脈硬化指標 采用SIEMENS ACUSON S2000型彩色多普勒超聲儀測量兩組患者雙側頸總動脈、頸內動脈內膜中膜厚度（IMT）并取平均值。

1.3.6 左心結構指標 采用Philips ie33智能彩色多普勒超聲儀檢測兩組患者左心房內徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）及左心室舒張末期內徑（LVEDD），連續描記3個平行心動周期并取平均值，根據Devereux校正公式計算左心室質量 指 數（LVMI），LVMI={1.04×〔（LVPWT+IVST+LVEDD）3-LVEDD3〕-13.6}/BSA。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以（雙側）P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體位改變前后血壓、心率比較 本組患者OH發生率為26.5%（65/245）。兩組患者臥位脈壓、臥位心率及立位心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；OH組患者臥位收縮壓、臥位舒張壓高于非OH組，立位收縮壓、立位舒張壓及立位脈壓低于非OH組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。OH組患者改變體位前后收縮壓、舒張壓、脈壓波動幅度均大于非OH組，見圖1。

2.2 兩組患者實驗室檢查指標比較 兩組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG、HbA1c、BUN、Cr、GFR及UALB比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；OH組患者Cys C高于非OH組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組患者缺血性腦卒中發生率、頸動脈硬化指標及左心結構指標比較 兩組患者缺血性腦卒中發生率、頸總動脈IMT、頸內動脈IMT、LAD、IVST、LVPWT、LVEDD及LVMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 不同高血壓分級患者OH發生率比較 本文166例高血壓患者中1級高血壓69例，OH發生率為14.5%（10/69）；2級高血壓50例，OH發生率為24.0%（12/50）；3級高血壓47例，OH發生率為48.9%（23/47）。不同高血壓分級患者OH發生率比較，差異有統計學意義（χ2=18.771，P＜0.01）；1、2級高血壓患者OH發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但3級高血壓患者OH發生率高于1、2級高血壓，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 兩組患者體位改變前后血壓、心率變化情況Figure 1 Changes of blood pressure and heart rate in the two groups before and after postural changes

3 討論

本組患者OH發生率為26.5%，提示老年人OH發生率較高，而OH又可增加患者暈倒、暈厥發生風險，因此老年OH患者應引起廣大醫務人員的重視。本研究結果顯示，OH組患者臥位收縮壓、臥位舒張壓高于非OH組，提示高水平靜息血壓可增加OH發生率，與既往大型研究結果相一致［12-14］。

表2 兩組患者體位改變前后血壓、心率比較（±ss）Table 2 Comparison of blood pressure and heart rate between the two groups before and after postural changes

表2 兩組患者體位改變前后血壓、心率比較（±ss）Table 2 Comparison of blood pressure and heart rate between the two groups before and after postural changes

（mm Hg）臥位舒張壓（mm Hg）臥位脈壓（mm Hg）臥位心率（次/min）立位收縮壓（mm Hg）立位舒張壓（mm Hg）立位脈壓（mm Hg）立位心率（次/min）OH 組 65 146±17 76±12 69±15 77±12 128±19 68±13 60±13 81±11非 OH 組 180 140±19 69±12 70±15 75±12 143±18 72±11 71±15 78±12 t值 2.058 3.989 0.536 1.230 5.919 2.805 5.239 1.848 P值 0.041 ＜0.01 0.593 0.220 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.066組別 例數 臥位收縮壓

表3 兩組患者實驗室檢查指標比較（±s）Table 3 Comparison of laboratory examination results between the two groups

表3 兩組患者實驗室檢查指標比較（±s）Table 3 Comparison of laboratory examination results between the two groups

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，FBG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，Cys C=胱抑素C，GFR=腎小球濾過率，UALB=尿微量白蛋白

UALB（mg/L）OH 組 65 4.20±1.13 1.33±0.62 1.34±0.45 2.23±0.97 5.69±1.24 6.24±1.22 7.92±10.41 91.61±27.78 1.34±0.42 54.16±19.37 89.20±166.86非OH組 180 4.44±1.04 1.45±0.79 1.33±0.43 2.41±0.87 5.97±1.74 6.25±1.58 6.84±2.26 85.01±26.97 1.22±0.43 59.14±23.87 57.31±120.17 t值 -1.548 -1.196 0.120 -1.370 -1.189 -0.071 1.317 1.904 2.049 0.702 0.946 P值 0.123 0.233 0.905 0.172 0.236 0.943 0.189 0.095 0.042 0.407 0.378組別 例數 TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）FBG（mmol/L）HbA1c（%）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）Cys C（mg/L）GFR〔ml?min-1?（1.73 m2）-1〕

表4 兩組患者缺血性腦卒中發生率、頸動脈硬化指標及左心結構指標比較Table 4 Comparison of incidence of ischemic stroke，indicators of carotid atherosclerosis and left ventricular structure between the two groups

腎功能主要包括腎小球濾過功能及腎小管重吸收、分泌功能。Cr和BUN可通過腎小球濾過進入尿液并排出體外，因此二者是評價腎臟濾過功能的常用指標。但BUN易受外源性因素（尤其是蛋白質攝入量）影響，且其在腎小管可被動重吸收，因此不適合用于評價內源性腎小球濾過功能。血Cr僅在GFR下降1/3～1/2時才有明顯改變，此外其還受性別、肌肉等因素影響，同樣不適合評估早期腎功能損傷。目前，臨床常采用GFR及UALB綜合評估早期腎功能損傷程度［15-16］。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C簡稱Cys C，是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質，廣泛存在于組織的有核細胞和體液中。Cys C基因屬于“管家基因”，幾乎能在所有有核細胞中表達，無組織學特異性，因此其水平相對穩定。Cys C可經腎小球自由濾過并在近曲小管被重吸收、降解，且腎臟是其唯一濾過和代謝的途徑，因此其水平主要由腎小球濾過功能決定；此外，其不易受膽紅素、血脂指標、溶血、年齡、性別、肌肉量、多數藥物及炎癥影響，能更早、更靈敏地提示早期腎功能損傷［17-19］。本研究結果顯示，OH組患者Cys C水平高于非OH組，提示OH與早期腎功能損傷有關，分析原因可能與OH患者收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性、夜間舒張壓升高有關［20-22］。一項前瞻性研究發現，OH組患者GFR下降更快，更早發展為慢性腎臟病［23］。樊曉寒等［24］通過分析4 711例患者發現，OH組患者GFR明顯下降。但本研究結果顯示，兩組患者GFR間無統計學差異，與上述研究結果不一致，具體原因有待進一步分析。

本研究結果顯示，兩組患者缺血性腦卒中發生率、頸總動脈IMT、頸內動脈IMT、LAD、IVST、LVPWT、LVEDD及LVMI間無統計學差異，提示OH與缺血性腦卒中、頸動脈硬化、左心室肥厚無關，分析原因可能與本研究樣本量較小有關。本研究結果還顯示，3級高血壓患者OH發生率高于1、2級高血壓，提示高血壓嚴重程度會影響OH的發生；此外，3級高血壓患者常合并糖尿病、冠心病、帕金森病等慢性病，而這些疾病與藥物治療均會增加OH發生風險。老年人是高血壓的主要發病人群，因此積極控制老年人血壓不僅能預防高血壓對心腦血管的損傷，還能降低OH發生風險。

綜上所述，老年人OH發生率為26.5%，而OH與臥位血壓升高、高血壓分級及早期腎功能損傷有關。

作者貢獻：汪海婭進行文章的構思與設計；方寧遠進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；董月進行數據收集、整理、分析，負責撰寫論文；董月、孟超進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。