二級醫院聯合三級綜合性醫院和社區構建老年腦卒中高危人群篩查和防治的三級網絡體系的可行性研究

高巍，時忠華，張洪權，王清

腦卒中具有發病率高、致殘率高、病死率高、復發率高等特點，并且其發病率呈逐年上升趨勢，已成為影響我國居民生命健康和生活質量的主要疾病之一。研究表明，腦卒中患者發病年齡主要集中在60～89歲［1］。因此，需針對該年齡段人群采取有效方式開展腦卒中高危人群篩查，并做好相應的防治工作，以預防腦卒中，降低患者病死率，保證老年人群生命健康［2］。本研究旨在分析二級醫院聯合三級綜合性醫院和社區構建老年腦卒中高危人群篩查和防治的三級網絡體系的可行性，以尋找更為高效的腦卒中篩查和防治方法，提高老年人群腦卒中的防控意識，減少腦卒中的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月在無錫新區鳳凰醫院參與腦卒中篩查的老年人600例。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）無認知障礙或精神類疾病者。排除標準：（1）合并惡性腫瘤者；（2）已確診為腦卒中者；（3）生活無法自理者。采用隨機數字表法將所有老年人分為對照組和觀察組，每組300例。對照組老年人中男178例，女122例；年齡60～79歲，平均年齡（65.4±4.2）歲；體質量40～78 kg，平均體質量（59.5±10.3）kg；基礎疾病：高血壓135例，高糖血癥100例，血脂異常65例。觀察組老年人中男175例，女125例；年齡60～80歲，平均年齡（65.4±4.5）歲；體質量41～80 kg，平均體質量（60.5±10.7）kg；基礎疾病：高血壓125例，高糖血癥100例，血脂異常75例。兩組老年人性別（χ2=0.062）、年齡（t=0.000）、體質量（t=1.166）及高血壓發生率（χ2=0.679）、高糖血癥發生率（χ2=0.000）、血脂異常發生率（χ2=0.923）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經無錫新區鳳凰醫院醫學倫理委員會審核批準，所有老年人對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組老年人開展常規篩查，主要分析來院接受體檢的老年人的體檢報告，發放腦卒中預防宣傳手冊，并簡單介紹手冊內容。根據體檢報告篩查出腦卒中高危者，通知其來醫院做進一步檢查。

1.2.2 觀察組 觀察組老年人依據二級醫院聯合三級綜合性醫院和社區構建老年腦卒中高危人群篩查和防治的三級網絡體系進行篩查，具體如下：（1）加大對二級醫院腦卒中相關專業人員及社區相關工作人員的培訓力度，培訓內容包括篩查方案、體格檢查及高危人群管理等，促使其掌握篩查知識及技巧，合理安排時間，優化篩查流程，共同完成對社區常住老年人的腦卒中篩查。（2）由二級綜合醫院派遣大型流動體檢車并攜帶各種高精儀器直接到社區開展體檢篩查工作，并在篩查過程中對受檢者開展健康教育，宣傳腦卒中相關知識，以有效提升腦卒中篩查工作的影響力以及老年人對腦卒中相關知識的知曉程度。（3）對篩查出的高危人群安排頸動脈超聲檢查和相關實驗室檢查。（4）匯總篩查結果，建立老年腦卒中高危人群資料庫，根據篩查結果劃分不同危險度人群，并進行相應的干預處理。對于高危人群需進行頭頸CT血管造影檢查；需要外科干預者轉診至三級綜合性醫院；治療結束后轉回二級醫院進行后期康復治療，并建立老年腦卒中高危人群隨訪檔案。對于中危、低危人群給予健康生活方式指導。兩組老年人均干預3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 腦卒中高危因素篩查評分 采用自制量表分別于干預前后對兩組老年人進行腦卒中高危因素篩查評分，高危因素包括高血壓、血脂異常、年齡、超重、糖尿病、吸煙及缺乏鍛煉等，評分越高提示表明老年人腦卒中發生風險越低，干預效果越好。

1.3.2 腦卒中相關知識知曉度 采用自制量表分別于干預前后調查兩組老年人對腦卒中相關知識知曉程度，量表內容包括致病高危因素、用藥方法、健康飲食及康復鍛煉等，評分越高表明老年人對腦卒中相關知識知曉程度越高。

1.3.3 腦卒中再發風險 采用Essen卒中風險評分量表［3］（Essen Stroke Risk Scale，ESRS）預測兩組老年人腦卒中再發風險，7～9分為高危風險；3～6分為中危風險；0～2分為低危風險。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中高危因素篩查評分 干預前兩組老年人腦卒中高危因素篩查評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組老年人腦卒中高危因素篩查評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組老年人干預前后腦卒中高危因素篩查評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of score of high-risk factor screening for stroke between the two groups before and after infervention

表1 兩組老年人干預前后腦卒中高危因素篩查評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of score of high-risk factor screening for stroke between the two groups before and after infervention

組別 例數 干預前 干預后 t配對值 P值對照組 300 54.81±5.54 78.43±6.98 -45.909 ＜0.01觀察組 300 54.43±5.63 91.42±8.56 -62.533 ＜0.01 t值 -0.833 20.370 P值 0.405 ＜0.01

2.2 腦卒中相關知識知曉程度評分 干預前兩組老年人致病高危因素、用藥方法、健康飲食及康復鍛煉知曉程度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組老年人高危因素、用藥方法、健康飲食及康復鍛煉知曉程度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組老年人干預前后腦卒中相關知識知曉程度評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of score of knowledge about stroke between the two groups before and after infervention

表2 兩組老年人干預前后腦卒中相關知識知曉程度評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of score of knowledge about stroke between the two groups before and after infervention

注：與干預前比較，aP＜0.05

組別 例數 致病高危因素 用藥方法 健康飲食 康復鍛煉干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 300 12.30±2.63 19.41±2.65a 12.64±2.67 16.63±2.81a 15.86±2.13 18.74±2.56a 16.71±2.60 18.65±2.76a觀察組 300 12.34±2.53 23.22±2.70a 12.64±2.61 20.53±2.71a 15.64±2.76 23.53±2.67a 16.54±2.55 23.54±3.81a t值 0.190 17.443 0.000 17.303 1.093 22.429 0.809 18.003 P值 0.850 ＜0.01 1.000 ＜0.01 0.274 ＜0.01 0.419 ＜0.01

2.3 ESRS評分 干預前兩組老年人ESRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組老年人ESRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組老年人干預前后ESRS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of ESRS score between the two groups before and after infervention

表3 兩組老年人干預前后ESRS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of ESRS score between the two groups before and after infervention

組別 例數 干預前 干預后 t配對值 P值對照組 300 52.01±5.14 40.42±3.10 33.444 ＜0.01觀察組 300 52.54±5.10 32.54±2.61 60.466 ＜0.01 t值 1.268 -33.680 P值 0.205 ＜0.01

3 討論

我國每年用于治療腦卒中的費用高達100億元，經濟負擔較重，并且腦卒中嚴重損傷患者的身心健康，給患者及其家人的生活帶來了極大不便。有研究表明，不管是從經濟學角度還是從醫療資源角度考慮，防治腦卒中較為理想的方向應是注重一級、二級預防，并對少部分患者實施針對性治療［4-6］。現階段，大部分三級綜合性醫院將大量時間和精力用于腦卒中篩查，導致醫療資源浪費；近期研究表明，由二級醫院完成腦卒中的篩查和防治相關工作，三級綜合性醫院負責腦卒中患者治療，分級診療與急性腦卒中三級康復治療體系相結合有利于充分整合基層醫院有限的康復資源，建立并完善急性腦卒中三級康復醫療服務體系，明確不同層級醫療機構的功能定位和主要任務，科學規劃、分工協作，落實分級醫療和雙向轉診，建立分層級、分階段的康復醫療服務體系，這樣才能使醫療資源實現最大化利用，真正建立“各盡其責、防治聯合”的腦卒中篩查和防治科學體系［7］。

本研究結果顯示，干預后觀察組老年人腦卒中高危因素篩查評分高于對照組，提示二級醫院聯合三級綜合性醫院和社區構建老年腦卒中高危人群篩查和防治的三級網絡體系可有效提高老年腦卒中高危因素篩查評分，降低老年人腦卒中發生風險。三級網絡體系利用流動體檢車進入社區為老年人提供體檢服務，這為老年人進行腦卒中篩查提供了便利，提高了老年人腦卒中篩查工作的影響力，同時在社區中開展腦卒中健康教育，有利于老年人了解更多的腦卒中危險因素、疾病危害和防治方法等，提高老年人對腦卒中的預防意識；此外，該方式易獲得老年人的支持，許多老年人會主動與醫務人員交流，方便醫務人員更好地了解老年人的身體狀態，為醫務人員進行腦卒中高危因素篩查評分提供更有效的信息［8］。

本研究結果顯示，干預后觀察組老年人對腦卒中相關知識知曉程度評分高于對照組，提示二級醫院聯合三級綜合性醫院和社區構建老年腦卒中高危人群篩查和防治的三級網絡體系可有效提高老年人對腦卒中相關知識的知曉程度。實施三級網絡體系篩查前，相關醫務人員均接受過系統培訓，方便在社區初步篩查過程中指導老年人填寫表格，及時回復老年人問題，同時對其普及三級網絡體系概念、作用及流程，并爭取獲得老年人的支持和配合，促使廣大老年人主動了解腦卒中相關知識，提高其防護意識，改善自身行為，減少腦卒中高危因素的影響［9］。此外，三級網絡體系通過社區拉近與老年人的關系，有利于發揮三級綜合性醫院人才及技術優勢，并通過借助二級醫院在健康體檢以及常見疾病篩查和防治方面的經驗而有效提高篩查和防治腦卒中的工作效率［10］。

有研究表明，約40%的門診腦卒中患者屬于再次復發。本研究結果顯示，干預后觀察組老年人ESRS評分低于對照組，提示二級醫院聯合三級綜合性醫院和社區構建老年腦卒中高危人群篩查和防治的三級網絡體系可有效降低老年腦卒中再發風險，三級網絡體系下腦卒中高危患者會到二級醫院進一步檢查，而需要手術治療或臨床干預患者則可到三級綜合性醫院接受診治，這有利于充分發揮不同級別醫院的作用，有效節省醫療資源，同時保證患者能在較短時間內接受有效治療，最大限度地降低腦卒中再發風險［11］。

綜上所述，二級醫院聯合三級綜合性醫院和社區構建老年腦卒中高危人群篩查和防治的三級網絡體系可有效降低老年腦卒中發生風險及再發風險，提高老年人對腦卒中相關知識的知曉程度，促進腦卒中的合理治療，從而降低腦卒中發生率、復發率、致殘率及病死率，保證老年人身心健康，具有一定可行性和推廣應用價值。

作者貢獻：高巍進行文章的構思與設計，數據整理，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫并修訂論文，英文的修訂，進行文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；時忠華、王清進行研究的實施與可行性分析；張洪權進行數據收集。

本文無利益沖突。