不同方法治療第5跖骨基底部骨折的療效觀察

底垚宗

（北京市平谷區(qū)醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，北京 101200）

第5 跖骨基底部骨折發(fā)病率較高，屬于下肢較常見的骨折。由于第5 跖骨基底參與足部外側(cè)弓和橫弓的組成，骨折愈合不良或畸形愈合會導(dǎo)致足部受力的改變，進(jìn)而形成足部的退變[1]。本研究回顧性分析我院7年來收治的第5 跖骨基底部骨折64 例，根據(jù)治療方法的不同，分為三組，對比其治療結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2011年1月-2018年1月就診于我院的第5 跖骨基底部骨折64 例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法分為三組。第一組：短腿石膏托外固定（A 組）；第二組：切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，石膏外固定（B組）；第三組：切開復(fù)位帶線錨釘內(nèi)固定（C 組）。A 組20 例，年齡 28～65 歲。B 組 12 例，年齡 30～60 歲。C組32 例。年齡27～64 歲。三組年齡、性別、側(cè)別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1)，具有可比性。

表1 三組一般資料統(tǒng)計(jì)表(±s)

表1 三組一般資料統(tǒng)計(jì)表(±s)

性別 側(cè)別年齡(歲)男 女 左 右A 組 8 12 8 12 40±3.0 B 組 5 7 4 8 39±2.3 C 組 12 20 11 21 39±2.4 χ2 值 /t 值 0.074 0.213 2.182 P 值 0.963 0.899 0.192

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照Lawrence[2]分型為Ⅰ區(qū)骨折且明顯移位超過2.0 mm 或累及第5 跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面超過30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：Lawrence 分型為Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)骨折；骨折無明顯移位；骨折足部的血液供應(yīng)差或皮膚切口處的軟組織條件差。

1.3 治療方法

A 組：患者于急診或門診拍片，確診為第5 跖骨基底部骨折，因各種原因，拒絕手術(shù)治療，給予患肢短腿石膏托外固定，患肢免負(fù)重。

B 組：患者于急診或門診拍片，確診為第5 跖骨基底部骨折，在硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下行骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。手術(shù)入路采用第5 跖骨粗隆部為中心的縱行切口2.0～3.0 cm，逐層切開，注意勿損傷切口附近的腓腸神經(jīng)，顯露骨折端，可見腓骨短肌腱在近側(cè)骨折塊的附著點(diǎn)，直視下以巾鉗鉗夾復(fù)位骨折，以0.8 mm 或1.0 mm 克氏針數(shù)枚固定骨折端，克氏針穿透骨折遠(yuǎn)端對側(cè)皮質(zhì)，術(shù)中盡量解剖復(fù)位。術(shù)中C 型臂透視位置滿意后，逐層縫合傷口，克氏針折彎剪短留于皮外，短腿石膏托外固定，患肢免負(fù)重。

C 組：患者于急診或門診拍片，確診為第5 跖骨基底部骨折，在硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下采用第5 跖骨粗隆部為中心的縱行切口2.0～3.0 cm，逐層切開，注意勿損傷切口附近的腓腸神經(jīng)，顯露骨折端，可見腓骨短肌腱在近側(cè)骨折塊的附著點(diǎn)，直視下以巾鉗鉗夾復(fù)位骨折，術(shù)中盡量解剖復(fù)位，錨釘固定主要骨折塊，帶線縫合固定周圍筋膜和肌腱。術(shù)中C型臂透視位置滿意后，逐層縫合傷口，無需石膏外固定，患肢免負(fù)重。

1.4 術(shù)后處理

分別于術(shù)后第1、2、4、8、12 周復(fù)查患足正斜位X 線片，根據(jù)骨折愈合情況，決定何時(shí)拆除石膏。A 組一般為6～8 周；B 組一般4 周拆除石膏，6 周拔除克氏針；C 組腫脹疼痛減輕后即可行患肢踝關(guān)節(jié)足部功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 觀察項(xiàng)目與方法

采用X 線片檢查、美國足踝協(xié)會(AOFAS)中前足功能評分[3]、視覺模擬評分法(VAS)(0～10 分，0 分為無痛，10 分最痛) 對患者術(shù)后或保守治療半年后的效果進(jìn)行評估。主要觀察指標(biāo)：骨折愈合時(shí)間、有無傷口感染、是否存在腓腸神經(jīng)刺激癥狀、小腿肌肉有無萎縮。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料應(yīng)用方差分析和t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～10 個(gè)月，平均（7.1±1.5）個(gè)月。骨折均骨性愈合，三組術(shù)后6 個(gè)月功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況見表2，3，典型病例見圖1-6。

表2 三組足部功能評分、疼痛評分及骨折愈合情況比較（±s）

表2 三組足部功能評分、疼痛評分及骨折愈合情況比較（±s）

n AOFAS（分） VAS（分） 骨折愈合時(shí)間（周）A 組 20 81.6±5.3 1.4±0.7 10.5±0.4 B 組 12 88.4±3.4 1.0±0.6 9.5±0.6 C 組 32 93.7±3.6 0.8±0.6 9.0±0.6整體比較F 值 6.245 13.348 40.951 P 值 0.003 0.000 0.000多重比較t 值 A/B -3.493 2.295 3.873 P 值 0.007 0.045 0.003 t 值 A/C -4.605 3.843 7.591 P 值 0.001 0.003 0.000 t 值 B/C -4.446 2.552 4.082 P 值 0.001 0.031 0.002

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

第5 跖骨是足外側(cè)縱弓及橫弓的重要組成部分，在足部應(yīng)力傳導(dǎo)及負(fù)重過程中發(fā)揮非常重要的作用。第5 跖骨基底骨折是最常見的足部損傷之一，如果治療不當(dāng)，易引起足負(fù)重發(fā)生改變，遠(yuǎn)期將帶來如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[4]。

圖1，2 術(shù)前正斜位X 線片

圖3，4 行切開復(fù)位帶線錨釘固定術(shù)后1 個(gè)月正斜位X 線片

圖5，6 術(shù)后6 個(gè)月正斜位 X 線片

第5 跖骨底張開，向外下方突出，形成粗隆，超越骨干及相鄰骰骨的外面，是足外側(cè)最明顯的骨性標(biāo)志。在第5 跖骨背外面，有堅(jiān)強(qiáng)的腓骨短肌肌腱附著，而第3 腓骨肌腱不如腓骨短肌肌腱堅(jiān)強(qiáng)，更多附著于第5 跖骨粗隆遠(yuǎn)側(cè)的骨干。從跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突起始的小趾展肌，圍繞第5 跖骨底，常附著其上，然后向遠(yuǎn)側(cè)止于小趾近節(jié)趾骨底。第5 跖骨粗隆的形狀及大小因人而異。研究表明，腳踝部扭傷致腓骨短肌肌腱損傷是造成第5 跖骨基底部撕脫性骨折的主要原因，與文獻(xiàn)的致傷因素相符。

第5 跖骨基底部骨折是足部跖骨骨折中常見的骨折類型之一，根據(jù)Dameron[4]分區(qū)共分為三區(qū)：Ⅰ區(qū)為跖骨粗隆部撕脫性骨折，Ⅱ區(qū)為干骺端與骨干連接部骨折，Ⅲ區(qū)為跖骨干的疲勞性骨折。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)，以跖骨粗隆基底部撕脫性骨折發(fā)病率最高，其受傷機(jī)制主要是足內(nèi)翻內(nèi)收暴力時(shí)的肌腱牽拉所致。Dameron 通過實(shí)體實(shí)驗(yàn)證實(shí)，只有腓骨短肌肌腱才有足夠的力量在前足內(nèi)翻內(nèi)收暴力時(shí)可導(dǎo)致粗隆撕脫性骨折。本研究納入的即是第5 跖骨Ⅰ區(qū)骨折。對于不存在明顯移位的撕脫性骨折，可采用保守方式治療，選擇非負(fù)重短腿石膏進(jìn)行固定，固定時(shí)間為6～8 周。如果骨折明顯移位超過2.0 mm 或累及第5 跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面超過30%，骨折不愈合的可能性大或復(fù)位不佳而導(dǎo)致后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等原因，應(yīng)行手術(shù)治療，并根據(jù)骨折的類型和患者的骨質(zhì)狀況選擇可靠內(nèi)固定方式[5]。本組有20 例因各種原因拒絕手術(shù)治療，最終足部功能評分和疼痛指數(shù)與手術(shù)組有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，骨折愈合時(shí)間也比手術(shù)治療組長。但只要嚴(yán)格保守治療，本組尚未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合的病例。

手術(shù)治療是對第5 跖骨基底部骨折傳統(tǒng)治療方法的巨大改進(jìn)。其目的在于恢復(fù)第5 跖跗關(guān)節(jié)的正常解剖對位，維持外側(cè)縱弓和橫弓的正常形態(tài)，恢復(fù)局部生物力學(xué)環(huán)境，保留第5 跖跗關(guān)節(jié)活動度及其對外側(cè)足弓彈性的維持。通過手術(shù)治療達(dá)到第5 跖骨基底形態(tài)的恢復(fù)和早期的功能訓(xùn)練，恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)對位，從而減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。因此對于符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)積極選擇手術(shù)方法進(jìn)行治療，行骨折穩(wěn)定固定處理，以便盡早達(dá)到解剖復(fù)位，幫助患者恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

第5 跖骨基底部骨折的手術(shù)治療方法較多，內(nèi)固定可以考慮采用克氏針張力帶、空心釘、帶線錨釘?shù)取？耸厢槒埩У膬?yōu)勢在于經(jīng)濟(jì)、方便，可對骨折端進(jìn)行加壓，但需二次手術(shù)取出克氏針鋼絲[6]。本組采用切開復(fù)位克氏針固定的患者一部分是由于經(jīng)濟(jì)原因，還有一部分是由于骨折塊較大，易于使用克氏針固定。為了避免二次手術(shù)，筆者采用克氏針留置皮外，輔以石膏托外固定的方法。但是克氏針組的足部功能評分比切開復(fù)位錨釘固定組低，主要表現(xiàn)在凹凸不平路面的行走時(shí)會出現(xiàn)不適。而且切開復(fù)位克氏針固定組尚可能出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆捎诠钦鄱藷o法加壓，有部分病例會出現(xiàn)再移位。

周則旺[7]選擇采用空心釘內(nèi)固定治療第5 跖骨基底部骨折，取得了較好的治療效果。但空心釘內(nèi)固定需Ⅱ期手術(shù)取出，增加了患者的痛苦和治療費(fèi)用。尤其對于骨折端粉碎的患者，空心釘優(yōu)勢并不明顯。李輝等[8]應(yīng)用帶線錨釘治療第5 跖骨基底部撕脫性骨折，一方面切口范圍小，對局部血運(yùn)破壞較小，剝離范圍不大，錨釘不容易打碎骨塊，編織縫合固定可靠，能有效對抗腓骨短肌的牽拉及術(shù)后骨折再移位的發(fā)生，并使兩骨折端加壓緊密接觸，有利于骨折的愈合。另一方面無需二次手術(shù)取出。本組32 例采用帶線錨釘治療，術(shù)中用4.5 mm 或5.0 mm 帶線錨釘，骨折均順利愈合，愈合時(shí)間也明顯短于保守治療組和克氏針固定組，足部功能評分效果滿意。

綜上所述，對于符合手術(shù)條件的第5 跖骨基底部骨折應(yīng)積極手術(shù)治療，切開復(fù)位錨釘內(nèi)固定應(yīng)作為首選手術(shù)方式，如不得已選用克氏針固定最好加用鋼絲，對骨折端加壓。