神經(jīng)電生理監(jiān)測在三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中的價值

婁金峰 耿曉騰 劉 展 牛光明 陶勝忠 常克亮

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是單側(cè)顏面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛，呈針刺樣、燒灼感或電擊樣感覺，通常有扳機點，部分患者長時間反復(fù)疼痛可出現(xiàn)面癱癥狀，進而嚴重影響患者的工作及日常生活[1]。目前認為，三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)域(Root Entry Zone)形成的血管袢造成的搏動性沖擊性壓迫是導(dǎo)致TN的關(guān)鍵。微血管減壓術(shù)成為臨床診療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選，CPA區(qū)牽涉到腦干、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)以及后組腦神經(jīng)、巖靜脈等重要結(jié)構(gòu)，在對三叉神經(jīng)和責(zé)任血管的牽拉、顯露、分離和隔墊過程中，經(jīng)常會對周圍結(jié)構(gòu)造成不同程度的損害[2-4]，神經(jīng)電生理技術(shù)的采用，使得術(shù)者可以提前得到預(yù)警，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2013-09—2016-03對152例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者行微血管減壓術(shù)，同時采用神經(jīng)電生理監(jiān)測，分析其價值。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取2013-09—2017-03在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院功能神經(jīng)外科治療的152例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。按是否采用神經(jīng)電生理監(jiān)測分為2組，采用神經(jīng)電生理監(jiān)測的觀察組110例，男58例，女52例，年齡24～78(51.35±6.67)歲，病程3個月～30(8.34 ±1.53)歲；未采用神經(jīng)電生理監(jiān)測的對照組42例，男28例，女14例，年齡28～76(52.18±6.42)歲，病程1～30(9.12 ±2.09)歲。2組發(fā)病年齡、性別、病程、患側(cè)側(cè)別以及外科處理、術(shù)后管理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2影像學(xué)資料所有患者術(shù)前行MRI平掃及3D-FIESTA及增強3D-TOF檢查[5-7]，排除腫瘤或血管疾病，明確診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

1．3臨床癥狀術(shù)前疼痛集中于一側(cè)顏面部三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支支配區(qū)域內(nèi)，同時口服卡馬西平、苯妥英鈉、奧卡西平等藥物治療及利多卡因或維生素B12封閉治療后，患者疼痛劇烈程度未見明顯減輕，同時藥物不良反應(yīng)使得患者難以承受疼痛。疼痛分布區(qū)域位于左側(cè)者23例，右側(cè)者29例；其中，疼痛位于第Ⅰ支5例，第Ⅱ支25例，第Ⅲ支10例，第Ⅱ、Ⅲ支聯(lián)合出現(xiàn)9例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支聯(lián)合出現(xiàn)3例。

1．4手術(shù)方法2組病人均為同一術(shù)者操作，經(jīng)乙狀竇后入路，顯微鏡下探查橋小腦角暴露三叉神經(jīng)出腦干處，并仔細探查周圍血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)與三叉神經(jīng)的關(guān)系，明確壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，沿三叉神經(jīng)包繞Teflon棉，解除該責(zé)任血管對三叉神經(jīng)的壓迫。嚴密縫合硬腦膜，復(fù)位顱骨。

1．5神經(jīng)電生理監(jiān)測方法神經(jīng)電生理監(jiān)測采用美國Nicolet Endeavor術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測系統(tǒng)[8-12]。參數(shù)設(shè)定和電極放置：(1)三叉神經(jīng)誘發(fā)電位(TSEP)監(jiān)測：刺激電極為針狀電極，固定于左右咬肌皮下，正負電極之間相距2～3 mm，C5/C6 針電極記錄電位變化，前額Fpz 點針電極作為參考，同側(cè)三角肌針電極作為地線，濾波10～1 000 Hz，時限3～5 ms 方波刺激，刺激頻率3～5 Hz，刺激電極直徑2 mm，刺激強度可見嘴角抽動為標(biāo)準(zhǔn)(平均刺激強度2～3 mA)。(2)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)監(jiān)測：內(nèi)置式耳機短聲刺激，術(shù)側(cè)耳廓后乳突A1/A2 記錄電極，Cz針電極作為參考電極，濾波150～1 500 Hz，時限3～5 ms，刺激頻率12.1 Hz，刺激強度90 dB(nHL)。(3)EMG監(jiān)測：記錄與參考均為針形電極，相距2～3 mm，分別插入術(shù)側(cè)額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、胸鎖乳突肌，濾波20～3 000 Hz，掃描速度10 ms/D，靈敏度3.5 μV/D。以上共用地線置于術(shù)側(cè)肩部，頭皮阻抗均<5 kΩ。

1．6電生理術(shù)中監(jiān)測評估及預(yù)警以麻醉后50 min左右后減壓側(cè)對側(cè)TSEP及減壓側(cè)BAEP為標(biāo)準(zhǔn)，觀察術(shù)中及術(shù)后電位變化情況。(1)以減壓側(cè)對側(cè)TSEP為參照，減壓側(cè)TSEP各波有無好轉(zhuǎn)、恢復(fù)評估減壓效果。(2)術(shù)中BAEP以Ⅰ、Ⅴ波波幅下降>50%或此2個波中1個消失作為腦干受累預(yù)警指標(biāo)。(3)自發(fā)性EMG術(shù)中單個和連續(xù)爆發(fā)性的自發(fā)電位設(shè)定為預(yù)警指標(biāo)[13-15]。

1．7治療效果判定采用Brisman評價方法判定手術(shù)治療效果：(1)治療后疼痛消失，無需再次服藥為治愈；(2)治療后疼痛程度減少>90%，且伴隨癥狀明顯改善，僅需少量服藥為顯效；(3)治療后疼痛較術(shù)前減輕，聯(lián)合止痛藥物治療后，癥狀獲得明顯改善，且服藥量較術(shù)前減少>50%為好轉(zhuǎn)；(4)治療后疼痛癥狀及服藥情況無明顯改善或加劇為無效。

1．8并發(fā)癥惡心、嘔吐癥狀40例，面部麻木、角膜反應(yīng)遲鈍2例，眩暈4例，口唇皰疹5例，輕度共濟失調(diào)3例，遲發(fā)型面神經(jīng)癱瘓1例，聽力下降1例，顱內(nèi)感染2例，皮下積液3例，切口感染2例，以上并發(fā)癥給予止吐類、營養(yǎng)神經(jīng)、補液、抗病毒、更換抗生素應(yīng)用及換藥等對癥處理后癥狀消失。

2 結(jié)果

2．1癥狀改善情況經(jīng)微血管減壓手術(shù)治療后，疼痛有效(含治愈、顯效及好轉(zhuǎn))率86.5%(45/52)，無效13.5%(7/52)，術(shù)后隨訪12～30個月，復(fù)發(fā)率7.7%(4/52)，統(tǒng)計分析復(fù)發(fā)原因后發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、疼痛部位等因素與病情復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05)，神經(jīng)受周圍血管壓迫程度存在關(guān)聯(lián)(P<0.01)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。神經(jīng)受周圍血管壓迫程度存在關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。失訪率約15.3%(8/52)，疼痛患者予以三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)或三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻術(shù)后疼痛消失。

2．2術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測情況

2．2．1 TSEP監(jiān)測：術(shù)前疼痛側(cè)均存在不同程度的異常電位反應(yīng)，術(shù)中電位即刻恢復(fù)正常者42例，其中包含硬腦膜切開后電位恢復(fù)者8例，枕大池(橋腦延髓池)打開后電位恢復(fù)者14例，三叉神經(jīng)減壓處理后電位恢復(fù)者24例。術(shù)后5～7 d恢復(fù)2例，術(shù)中及術(shù)后5～7 d未恢復(fù)4例。

2．2．2 BAEP監(jiān)測：術(shù)中波形變化(波幅下降>50%)13例，多數(shù)為在探查三叉神經(jīng)過程中對聽神經(jīng)的過度牽拉或吸引器吸力過大直接觸及聽神經(jīng)所致，常引起Ⅰ、Ⅴ波幅下降，將吸引器移開或換用吸力較小吸引器后，波形均恢復(fù)正常。偶可出現(xiàn)內(nèi)聽動脈受到刺激血管痙攣，進而BAEP波幅下降；在使用尼膜同(尼莫地平)或罌粟堿棉片貼覆，解除血管痙攣后，BAEP 即可恢復(fù)正常(圖1)。

2．3．3 自發(fā)性EMG 監(jiān)測：發(fā)生單個或連續(xù)爆發(fā)的自發(fā)電位10例，出現(xiàn)預(yù)警信號后，術(shù)者調(diào)整操作或暫停操作后，自發(fā)電位消失(圖2)。

圖1 術(shù)中BAEP監(jiān)測Figure 1 Intraoperative BAEP monitoring

圖2 術(shù)中EMG監(jiān)測Figure 2 Intraoperative EMG monitoring

3 討論

DANDY提出神經(jīng)受壓可能是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因。三叉神經(jīng)跟受責(zé)任血管壓迫而發(fā)生脫髓鞘病變，導(dǎo)致傳入與傳出神經(jīng)纖維之間沖動發(fā)生短路可能是導(dǎo)致TN的根本病因，造成壓迫的責(zé)任血管多為擴張、延長、迂曲、硬化的椎-基底動脈系血管，血管袢對REZ造成的搏動性沖擊性壓迫是導(dǎo)致TN的關(guān)鍵，這種壓迫甚至可在患者的三叉神經(jīng)根部形成切跡。此外，高危因素高齡、高血壓、動脈粥樣硬化、后顱凹容積小、遺傳、糖尿病等也可能參與了疾病的進展。

JANNETTA在臨床上廣泛應(yīng)用MVD治療原發(fā)性TN微血管減壓術(shù)的療效得到肯定，但也存在復(fù)發(fā)和無效病例的情況。復(fù)發(fā)原因：(1)局部蛛網(wǎng)膜嚴重粘連；(2)Teflon墊片過大過多，形成新的壓迫，墊片脫落或發(fā)生位移；(3)三叉神經(jīng)周圍出現(xiàn)新的責(zé)任血管；(4)責(zé)任血管為多條血管或貫穿型壓迫；(5)分離神經(jīng)入根區(qū)不徹底。MVD后常見并發(fā)癥有耳鳴、聽力下降、共濟失調(diào)、面部麻木、面癱等并發(fā)癥文獻中均有報道。如何能夠在術(shù)中及時了解微血管減壓效果，同時確保聽神經(jīng)、腦干功能不受損傷，是神經(jīng)外科術(shù)者密切關(guān)注的問題。目前，多數(shù)學(xué)者認為MVD應(yīng)該進行三叉神經(jīng)全程分離、探查責(zé)任血管，并進行分離。也有部分學(xué)者認為，僅進行REZ區(qū)距離三叉神經(jīng)根部(腦干起始部)5 mm的責(zé)任血管減壓即可達到治療效果[16-22]。本組病例進行了包含REZ區(qū)在內(nèi)的三叉神經(jīng)全程減壓，使得三叉神經(jīng)減壓盡可能充分，從而避免了TN的復(fù)發(fā)。

術(shù)中神經(jīng)電生理在MVD過程及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的有效性得到證實，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測腦干功能以及額肌、咀嚼肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、胸鎖乳突肌等肌肉的運動性，從而更有效保護及保留神經(jīng)功能的目的，但神經(jīng)電生理過程中盡可能保持肌松劑處于較低的水平，避免肌松劑對肌肉活動造成影響，從而影響對神經(jīng)功能是否受損的判斷[23-24]。本研究充分證實，三叉神經(jīng)痛MVD中電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，對提高手術(shù)療效、減少并發(fā)癥以及降低對周圍腦神經(jīng)及腦干功能的影響等起積極作用。

術(shù)中BAEP監(jiān)測中可觀察到Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期延遲，波幅降低，但術(shù)后聽力較術(shù)前無降低，可能與橋小腦角池打開過程中手術(shù)牽拉有關(guān)。預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)以減壓過程中發(fā)現(xiàn)Ⅰ波或Ⅴ波消失、Ⅰ波或Ⅴ波波幅下降超過50%為標(biāo)準(zhǔn)。本組病例術(shù)中BAEP監(jiān)測，可以更清楚觀察聽神經(jīng)受影響的過程及程度，使得術(shù)后聽力損傷控制在較低水平[25-28]。但應(yīng)考慮到并發(fā)癥的降低不能過分依賴監(jiān)測結(jié)果，更重要的是依靠術(shù)者的顯微外科熟練程度。

TSEP作為反映三叉神經(jīng)周圍至皮層下傳導(dǎo)通路的客觀指標(biāo)，主要包含N1、P1、N2、P2、N3等5個比較恒定的波。本研究中觀察到觀察組部分病人TSEP減壓前P1、N2潛伏期延遲或消失，或波幅較對側(cè)降低>50%，但P2、N3波幅大致正常，術(shù)中對三叉神經(jīng)根部(REZ區(qū))的責(zé)任血管減壓后，P1、N2得到恢復(fù)。與既往報道中P1、N2波主要起源于REZ區(qū)相符合。術(shù)中也觀察到在剪開硬腦膜及釋放腦脊液后牽開橋小腦角池時TSEP得到改善，可能是腦脊液的減少移動以及小腦絨球位置改變后使得血管神經(jīng)之間的位置關(guān)系發(fā)生改變，等同于達到減壓的目的[29-30]。MVD術(shù)中、術(shù)后TSEP恢復(fù)104例，臨床疼痛癥狀術(shù)后即消失95例，術(shù)后1周疼痛癥狀逐漸消失6例，疼痛癥狀緩解3例。疼痛癥狀無改善6例，給予口服卡馬西平或奧卡西平，疼痛癥狀部分得到改善。TSEP波形恢復(fù)與術(shù)后疼痛癥狀消失及緩解基本一致，證明TSEP監(jiān)測可以評估MVD前后三叉神經(jīng)傳導(dǎo)功能及MVD效果。

微血管減壓手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛過程中，聯(lián)合應(yīng)用BAEP、TSEP等神經(jīng)電生理技術(shù)，能夠較好地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，評估神經(jīng)減壓的效果，進而提高手術(shù)療效。