舒芬太尼復合丙泊酚對幕上高血壓腦出血患者應激反應及血流動力學的影響

李永強

漯河市中心醫院麻醉科，河南 漯河 462000

幕上高血壓腦出血為高血壓腦出血中病情相對嚴重的類型之一，可導致顱內壓急劇增高，造成腦組織損傷，具有較高病死率[1-2]。開顱腦內血腫清除術聯合去骨瓣減壓術是治療高血壓腦出血的重要方法，可有效清除血腫，降低顱內壓，緩解腦組織損傷[3]。但有研究指出，采用該方案治療存在一定創傷性，術中氣管插管、手術器械操作、術后拔管等一系列不良刺激均可造成機體產生強烈應激反應，影響患者血壓與呼吸循環穩定性，麻醉與手術風險大[4]。故選擇合適麻醉方案以抑制機體應激反應、維持術中血流動力學穩定對保障患者圍手術期生命安全尤為重要。丙泊酚為超短效阿片類麻醉藥之一，能起到優越的鎮靜及催眠作用，且能下調顱內壓，保護細胞中線粒體鈉泵功能完整性，降低細胞毒性腦水腫發生率，但鎮痛效果欠佳，常需聯合阿片類鎮痛藥[5-6]。舒芬太尼為阿片類鎮痛藥之一，其鎮痛強度顯著優于芬太尼，且親脂性高，于機體中蓄積少，安全性較高[7-8]。基于此，本研究嘗試將舒芬太尼復合丙泊酚麻醉應用于行開顱腦內血腫清除術+去骨瓣減壓術治療的幕上高血壓腦出血患者，旨在分析其對患者應激反應及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014-08—2017-12漯河市中心醫院行開顱腦內血腫清除術+去骨瓣減壓術治療的幕上高血壓腦出血患者102例，以隨機數字表法分為對照組(n=51)與觀察組(n=51)。2組年齡、性別、高血壓病程、體質量、血腫量、美國麻醉師協會分級(ASA)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)等一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。本研究經漯河市中心醫院倫理委員會同意。

1．2選例標準納入標準：(1)經CT檢查確診為幕上高血壓腦出血；(2)行開顱腦內血腫清除術+去骨瓣減壓術治療；(3)發病至入院治療時間不足12 h；(4)存在高血壓史，且起病前無腦外傷史；(5)知曉本研究并簽訂知情同意書。排除標準：(1)由于腦動脈瘤、腦外傷等其他原因造成的腦出血與其他腦血管病變者；(2)合并肝、心、腎等臟器功能嚴重障礙無法耐受手術者；(3)合并凝血系統疾病、呼吸循環系統疾病者；(4)病情危重出現深度昏迷或兩側瞳孔散大時間>3 h者；(5)對研究使用麻醉藥物過敏或存在阿片類藥物濫用史、耐藥史者。

1．3方法

1．3．1 麻醉方法：2組患者入室后均常規監測心電圖、動脈氧分壓、呼吸末二氧化碳濃度、心率，創建靜脈通路，于局麻下采取橈動脈穿刺置管，實時監測有創血壓。對照組采取芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字：H20123297)復合丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字：H20010368)麻醉：①麻醉誘導：靜注芬太尼3～4 μg/kg，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20060869)0.15～0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H10980025)0.05 mg/kg施行麻醉誘導，在誘導完成后實施氣管插管，接麻醉機，施行機械通氣；②麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚5～6 mg/(kg·h)，芬太尼2 μg/(kg·h)，并每0.5 h予以5 mL順式阿曲庫銨。

觀察組采取舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054171)復合丙泊酚麻醉：①麻醉誘導：靜注舒芬太尼0.8 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg施行麻醉誘導，在誘導完成后實施氣管插管，接麻醉機，施行機械通氣；②麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚0.3 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.35 μg/(kg·h)，并每0.5 h予以5 mL順式阿曲庫銨。2組患者術中均采用腦電雙頻譜指數對麻醉深度施行實時監測，注意適當調整麻醉藥物應用以使腦電雙頻譜指數值保持于45～60；于手術結束前0.5 h停止予以舒芬太尼或芬太尼，手術結束前5 min停止予以丙泊酚；術畢患者產生自主呼吸后以阿托品+新斯的明拮抗殘余肌松作用。

1．3．2 血液指標測定方法：抽取2組5 mL清晨空腹靜脈血樣，取2 mL以離心機離心分離10 min左右(轉速3 000 r/ min)，取血清，以放射免疫法測定血清去甲腎上腺素(NE)水平；另外3 mL離心處理，以放射免疫法測定血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平，試劑盒均購于上海酶聯生物科技有限公司，有關操作嚴格依據試劑盒說明書執行。

1．4觀察指標(1)2組麻醉誘導前5 min(T0)、氣管插管時(T1)、氣管插管后5 min(T2)、術后拔管時(T3)的血流動力學指標(舒張壓、收縮壓、心率)水平；(2)2組T0、T1、T2、T3時應激反應指標(血漿PRA、AngⅡ、ALD及血清NE)水平；(3)2組術后拔管時間、蘇醒時間、自主呼吸恢復時間等術后麻醉恢復情況；(4)2組不良反應發生情況(如：低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速、呼吸抑制等)。

2 結果

2．1不同時間點血流動力學指標情況T0時2組舒張壓、收縮壓、心率水平無顯著差異(P>0.05)，2組T1、T2、T3時舒張壓、收縮壓、心率水平均較T0時降低(P<0.05)，觀察組T0～T4時舒張壓、收縮壓、心率水平波動小于對照組(P<0.05)。見表2、圖1～3。

2．2不同時間點應激反應指標情況T0時2組血漿AngⅡ、ALD及血清NE水平無顯著差異(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3時血漿AngⅡ、ALD及血清NE水平與T0時比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3時血漿AngⅡ、ALD及血清NE水平均低于對照組(P<0.05)。見表3、圖4～6。

2．3術后麻醉恢復情況2組術后拔管時間、蘇醒時間、自主呼吸恢復時間對比無顯著差異(P>0.05)。見表4。

2．4不良反應觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表1 2組一般資料比較

表2 2組不同時間點血流動力學指標情況對比

注：與本組T0比較，aP<0.05

表3 2組不同時間點應激反應指標情況對比

注：與本組T0比較，aP<0.05

表4 2組術后麻醉恢復情況比較

表5 2組不良反應發生率比較 [n(%)]

圖1 2組舒張壓變化情況 圖2 2組收縮壓變化情況Figure 1 Diastolic pressure changes of two groups Figure 2Systolic pressure changes of two groups

圖3 2組心率變化情況 圖4 2組AngⅡ變化情況Figure 3 Heart rate changes of two groups Figure 4 Changes of AngII in two groups

圖5 2組ALD變化情況 圖6 2組NE變化情況Figure 5 ALD changes of two groups Figure 6 NE changes of two groups

3 討論

幕上高血壓腦出血可造成腦組織受壓、顱內高壓、腦疝、腦細胞水腫及功能障礙等一系列損害，病情兇險，具有較高病死率[9-16]。開顱腦內血腫清除術聯合去骨瓣減壓術能有效清除顱內血腫，降低顱內壓，緩解出血后繼發性損傷，降低病死率[17-25]。臨床實踐發現，其存在較大創傷性，且刺激較強，可導致強烈應激反應，手術及麻醉風險高[26-30]。故尋找一種安全有效麻醉方案以保持血流動力學穩定、減輕應激反應對保證手術順利進行、改善患者預后具有重要意義。

丙泊酚可起到良好鎮靜及催眠作用，且清除率高，停藥后蘇醒快[31-36]；同時，有研究指出，能有效下調顱內壓，調節腦細胞代謝，降低腦耗氧量，且能保護細胞中線粒體鈉泵功能完整性，避免線粒體出現腫脹、崩解進而導致細胞中水鈉滯留，利于降低細胞毒性腦水腫發生風險，被廣泛應用于腦出血手術麻醉中[37-42]。但因其鎮痛效果較差，故臨床常將其與阿片類鎮痛藥結合使用。舒芬太尼與芬太尼均屬阿片類鎮痛藥，前者對μ1型受體擁有較高選擇性，為目前芬太尼家族內鎮痛作用最強的制劑，其鎮痛強度為芬太尼5～10倍，且親脂性為芬太尼2倍左右，更易透過細胞膜及血腦屏障，且同血漿蛋白結合率高，于肝組織中經由生物轉化生成代謝產物后通過腎臟代謝的一些中間產物亦存在一部分活性，能發揮迅速持久的鎮痛作用，同時于機體中蓄積較少，安全性較高[43-46]；此外，有研究指出，與芬太尼相比，等劑量的舒芬太尼更能有效地減少丙泊酚分布及清除，提高血藥濃度，降低壓力感受器敏感性，促使血管循環狀態更穩定[47-49]。金春姬等[50]研究指出，對腦外科手術患者采取舒芬太尼復合丙泊酚麻醉可有效減輕心血管應激反應，維持血流動力學穩定。本研究顯示，2組術后拔管時間、蘇醒時間、自主呼吸恢復時間對比無顯著差異(P>0.05)，2組T1、T2、T3時舒張壓、收縮壓、心率水平均較T0時降低(P<0.05)，且觀察組T0～T4時舒張壓、收縮壓、心率水平波動小于對照組(P<0.05)，表明采取舒芬太尼復合丙泊酚麻醉可穩定患者術中血流動力學狀況，且不影響術后麻醉恢復。

此外，手術患者血液中兒茶酚胺濃度變化為反映機體應激反應狀態的重要指標之一，NE、腎上腺素(Adr)等兒茶酚胺類激素釋放量增加會對機體心血管系統造成明顯影響，造成代謝與血流動力學變化[51]；同時，腎素-血管緊張素系統可影響機體血管功能及代謝調節系統，且其對機體起到的調節作用和血液中漿AngⅡ、ALD濃度具有密切關系[52]。本研究顯示，觀察組T1、T2、T3時血漿AngⅡ、ALD及血清NE水平與T0時比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3時血漿AngⅡ、ALD及血清NE水平均低于對照組(P<0.05)，提示舒芬太尼復合丙泊酚麻醉可顯著減輕機體應激反應。分析其原因，舒芬太尼可經由下調下丘腦血管運動中樞及交感神經的興奮性，進而降低血液中兒茶酚胺、ADH等指標水平。本研究還顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，提示采用舒芬太尼復合丙泊酚麻醉可減少不良反應發生。

對行開顱腦內血腫清除術+去骨瓣減壓術治療的幕上高血壓腦出血患者采取舒芬太尼復合丙泊酚麻醉可穩定術中血流動力學狀況，減輕機體應激反應，減少不良反應發生，且不影響術后麻醉恢復。本研究樣本量小，結果是否存在代表性仍需臨床擴大樣本量進一步探討。