與卡介苗接種相關的嬰兒瘰疬性苔蘚七例

林楊楊 宮澤琨 趙麗 李欽峰

1天津市兒童醫院皮膚科300134；2天津市兒童醫院病理科300134

瘰疬性苔蘚（lichen scrofulosorum，LS）又稱苔蘚樣皮膚結核，為播散性毛囊性皮膚結核或腺性結核，屬于皮膚結核疹（tuberculid）中一種較為少見的類型，常可見于有其他活動性結核病灶的兒童［1］。但近年來，我們發現在卡介苗接種后2～3個月、無明顯結核感染灶的情況下，患兒會出現LS的臨床表現，現報道如下。

病歷資料

回顧性分析2010年1月至2018年12月在天津市兒童醫院皮膚科診斷的7例LS患兒的臨床資料。男5例，女2例。年齡58 d至4個月20 d［（88.0±29.4）d］，病程1 d至2個月［（16.6±20.3）d］。

1.一般情況：7例患兒生長發育正常，就診時無發熱等其他不適，均見卡介苗瘢痕。2例女嬰卡介苗接種處周圍有濕疹表現，但無紅腫、硬結。家族中無類似疾病患者。

2.皮損特點：7例患兒皮損部位大致相同，均累及軀干，首發皮損僅位于腹部3例、額部1例、肩部1例，同時位于腹部及額部1例、腹部及肩部1例，背部1例，四肢遠端均無受累，無明顯規律性。皮損主要表現為針頭至米粒大小丘疹，直徑1～4 mm。皮損與皮紋走行無關，觸及皮損時患兒均未表現出明顯不適。丘疹呈淡紅色或淡褐色，表面可見細小鱗屑附著，易刮除，刮除后皮損處光亮（圖1A、1B）。病程較長的患兒除丘疹外，還可見暗紅色點狀萎縮斑（圖1C），最大直徑約3 mm，萎縮斑中央未觸及丘疹及結節。

3.實驗室檢查：7例患兒血常規、肝腎功能、心肌酶、紅細胞沉降率以及外周血淋巴細胞亞群、免疫球蛋白和胸部X線檢查均未見異常。結核菌素純蛋白衍生物試驗（PPD）陰性；結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）A抗原與B抗原均為陰性。7例患兒皮損進行結核分枝桿菌鏡檢均陰性；4例患兒皮損行結核分枝桿菌培養，結果亦為陰性。

4.皮損組織病理及免疫組化檢查：1例在小汗腺周圍出現上皮樣細胞及淋巴細胞聚集（圖2A），1例在毛囊周圍出現上皮樣細胞及淋巴細胞聚集（圖2B），其余5例真皮淺中層呈肉芽腫改變，未見典型的毛囊累及，均無干酪樣壞死（圖2C）。免疫組化：抗酸染色（-），CD1a表皮散在（+）、langerin（CD207）表皮散在（+），S100少量（+），CD117（-），CD68（+），CD20（-）。

5.治療及隨訪：7例患兒均未進行任何治療，后期患兒皮疹均在4～6個月內自然消退，萎縮斑變平恢復，僅1例遺留一過性色素沉著，且后期逐漸恢復正常。

圖1 嬰兒瘰疬性苔蘚臨床表現

圖2 嬰兒瘰疬性苔蘚病理表現（HE×200）

討 論

結核疹是機體對于結核分枝桿菌毒素發生的高敏反應，皮膚表現出一種結核樣改變［2］。相比“真正”的皮膚結核，結核疹的主要特征包括皮膚結核菌素試驗呈強陽性、有目前或曾經感染結核的證據、對抗結核治療反應良好［2］。還有觀點認為結核疹除了滿足上述條件外，還需要滿足皮疹區結核分枝桿菌鏡檢和培養均陰性的特點［3］，這是區別結核疹與皮膚結核的依據［4］。本文7例患兒結核分枝桿菌鏡檢均為陰性，因患兒年齡小及取材受限，只有4例進行了分枝桿菌培養，結果亦均為陰性，與上述文獻觀點相符。結核疹主要包括丘疹壞死性結核疹、LS、Bazin硬紅斑和結節性肉芽腫性靜脈炎［5］，少見的類型包括肉芽腫性乳腺炎和顏面播散性粟粒性狼瘡［6］。Pandhi等［7］發現兒童最常見的皮膚結核為瘰疬性皮膚結核，同時強調LS內臟器官受累的發生率較高。本文7例患兒在后續隨訪過程中腹部超聲檢查均未見明顯異常，也未發現有慢性呼吸道感染、淋巴結腫大、骨痛等內臟器官受累的表現，分析其原因，考慮可能原因是本文患兒均系卡介苗接種而引發，相對于結核分枝桿菌直接感染，卡介苗菌株毒力較弱、菌量相對較少。

Varshney和Goyal［8］研究發現，皮膚結核及結核疹在門診患者中的發生率約為0.7%，其中LS約占11.4%。香港學者進行的一項大樣本研究顯示，結核疹中LS的發生率最低，僅為2%［9］。LS常見于患有系統性結核的兒童和青年，極少病例在卡介苗注射后發生［10］。也有人觀察到抗結核治療過程中可能會出現LS［11］，麻疹或其他傳染病發生后也有發生LS的可能［1］。LS的發病機制尚未完全明確，有人認為這是具有較好免疫應答的人群針對分枝桿菌抗原產生的Ⅳ型超敏反應，并不是局部皮膚結核感染的結果［11］。且隨著年齡增長，超敏反應可以逐漸減輕，這也可以解釋“LS在低年齡組發病率較高［12］”這一現象。Park等［13］則認為LS屬于一種罕見的卡介苗接種后不良反應，且不同的接種方法可造成不同的臨床及病理表現。研究顯示，卡介苗接種后可能出現的不良反應包括剝脫性皮炎、LS、光澤苔蘚、丘疹壞死性結核疹等［14］。也有人認為皮膚反應系卡介苗激活體內潛在結核病灶所致［15］。Ben等［16］通過對LS患者皮損PCR檢測發現結核分枝桿菌DNA，考慮與血行播散有關。但也有在卡介苗接種部位局部出現LS皮損的報道，提示卡介苗接種與LS相關，同時也說明并非所有LS都因血行播散而導致［13］。Singal和Bhattacharya［12］報道39例LS患者中72%有卡介苗接種史，28%體內沒有典型的結核病灶，軀干是最常受累的部位。卡介苗接種后發生結核疹可能與卡介苗引發的機體變態反應強弱有關［17］，也可能與疫苗本身的濃度、均勻度與活菌量有關［18］。LS通常在卡介苗注射后1～4個月發病，數月后皮疹慢慢消退［19］。檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網等數據庫顯示，目前國內有關嬰兒LS的中文文獻僅1篇［20］。本文報道的LS病例均是在接種卡介苗后2～3個月發病，皮損分布以軀干為主，且無結核感染血行播散的依據。

LS早期臨床表現多樣，如粟粒大小丘疹、環狀或盤狀斑塊、苔蘚樣損害、環狀肉芽腫樣或銀屑病樣損害等。通常表現為針頭至粟粒大小毛囊性小丘疹，正常皮膚顏色或略帶淡紅，亦可呈紅褐色，圓形，表面略尖或扁平，有時有角質小棘，常有少許糠狀鱗屑。皮損往往對稱分布于軀干或四肢伸側，尤以肩部、腰部、臀部較為多見，無任何自覺癥狀，偶有輕微瘙癢。本文中病例臨床特點與張斌等［20］報道相似。需要與LS鑒別的疾病主要包括朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、光澤苔蘚、小棘苔蘚、毛周角化病、二期梅毒、結節病、毛發紅糠疹和毛囊炎等［21］。此外，LS可有肺、骨、腹腔或腹膜后淋巴結等器官受累［12］。還有一些結核疹伴有系統性表現，如發熱、體重減少等［11］。Dhawan等［22］報道1例9歲女孩表現為反復的臍周疼痛、嘔吐、發熱，同時伴有皮疹，通過皮損活檢及腹部CT確診皮疹為LS，并發現隱藏在腸系膜及腹膜后的淋巴結結核。

LS組織病理學表現是肉芽腫改變，通常累及毛囊和小汗腺周圍，肉芽腫由上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞和淋巴細胞組成，干酪樣壞死較少見［16，23］。盧憲梅等［24］報道1例伴有無癥狀性肺結核的LS患者，組織病理示受累毛囊均呈干酪樣壞死表現，與常見LS的病理不符合，分析原因可能是患者對從肺部血行播散的結核桿菌成分過分敏感，發生較強的遲發型超敏反應。蔡林等［25］報道1例皮膚結核分枝桿菌不典型感染，組織病理檢查僅真皮淺層可見致密的淋巴細胞浸潤，未見典型的結核性結節或結核樣結節，導致臨床醫生誤診，推測可能因該結核分枝桿菌毒力弱或患者細胞免疫功能較強，未出現典型的臨床病理特征。本文患兒同樣存在病理特征的不典型性，7例患兒中1例在小汗腺周圍出現上皮樣細胞、多核巨細胞及淋巴細胞聚集，1例在毛囊周圍出現上皮樣細胞及淋巴細胞浸潤，其余5例均顯示真皮淺中層肉芽腫改變，未見典型的毛囊累及，均無干酪樣壞死。產生特異性病理表現的原因，是否與結核分枝桿菌毒力弱或嬰兒細胞免疫功能不完善有關，尚需進一步探討研究。

本病呈慢性過程，病程可達數月或數年之久，有時可以自然痊愈，丘疹自然消退后不留痕跡或僅殘留一過性色素沉著，但本病可以再發［1］。有學者認為LS對于機體內潛在的結核感染起到了“檢舉者”的作用［11］，因此即使沒有潛在的結核感染證據，仍需進行抗結核治療6個月［12］。Park等［13］報道1例卡介苗接種20個月后接種部位突發皮疹的病例，最終診斷為LS，未予治療，皮疹2周內自發性消失。一般認為如患兒全身情況良好，無免疫缺陷，胸部X線及細菌學檢查無結核播散的征象，可不必治療［14］。本研究中病例均全身癥狀良好，免疫球蛋白及外周血淋巴細胞亞群均未見異常，結核感染相關篩查未見異常，且全為接種卡介苗后發生LS，無常規意義上的結核分枝桿菌感染，因此未予治療，皮損均在半年內自然消退，無瘢痕形成，僅1例遺留一過性色素沉著，且后期逐漸恢復正常。

本病發病率較低，國內外有關嬰兒LS的相關文獻較少，同時患兒及家屬對于有創檢查的配合不足，導致嬰兒LS極易誤診、漏診，對于卡介苗接種后2～3個月患兒出現的主要分布于軀干、額部或肩部且表面附著細小鱗屑的淡紅色或淡褐色丘疹，均應想到LS的可能。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突