局部皮瓣在鼻部皮膚腫瘤切除后創面修復中的應用

羅東 于世榮 張景展 康曉靜

新疆維吾爾自治區人民醫院皮膚性病科，烏魯木齊830000

發生于鼻部的皮膚腫瘤切除后形成的缺損修復不當會嚴重影響鼻部的美觀，鼻部缺損修復的美容效果一直很受重視。2015年3月至2016年8月，我科共收治鼻部皮膚腫瘤65例，通過手術切除和局部皮瓣進行一期修復，獲得較為滿意的功能和美學效果，現報道如下。

一、臨床資料

2015年3月至2016年8月于新疆維吾爾自治區人民醫院皮膚科納入65例患者，其中男30例，女35例，年齡18～76歲，平均年齡52.5歲。基底細胞癌38例，色素痣20例，角化棘皮瘤5例，鱗狀細胞癌2例。對皮損采用手術切除，缺損面積0.8 cm×1.2 cm～2.0 cm×2.2 cm，應用局部皮瓣修復，皮瓣類型包括鼻唇溝皮瓣32例，改良菱形皮瓣16例，雙葉皮瓣12例，額鼻皮瓣5例。

二、手術方法

2%利多卡因局部浸潤麻醉，色素痣皮損沿病灶邊緣完整切除，基底細胞癌在距腫瘤邊緣擴大0.5 cm切除。2例鱗狀細胞癌，由于直徑小于1.5 cm并且為高分化癌，切除范圍距離癌腫邊緣擴大1 cm［1-2］，角化棘皮瘤在距離癌腫邊緣擴大0.5 cm處切除［3］。根據缺損的部位、大小、深度以及供區組織可利用的情況設計相應的局部皮瓣，設計時應盡量將切口縫合線放在鼻部亞單位的分界線上或皺褶線處鼻唇溝、鼻翼溝、頜鼻縫等。一般設計皮瓣等于或稍大于鼻翼的創面，供區創面直接拉攏縫合。

三、結果

65例患者均用局部皮瓣修復，僅2例皮瓣尖端發生壞死，經換藥后創面愈合，其余皮瓣均完全成活，切口Ⅰ期愈合。術后隨訪1～2年，1例色素痣患者行改良菱形皮瓣術后局部切口瘢痕增生；1例基底細胞癌患者行鼻唇溝皮瓣轉移修復，術后皮瓣外觀有些臃腫，經兩次去脂肪修整術后恢復良好，無功能受限及鄰近器官移位；其他病例鼻部外形輪廓及視覺效果良好，修復組織與周圍皮膚組織在色澤、質地、輪廓等方面匹配良好，均獲得滿意的鼻部形態和美學效果。典型病例見圖1～4。

圖l基底細胞癌典型病例1

圖3 基底細胞癌典型病例3

四、討論

皮膚腫瘤多發生于頭面部，發生在鼻部的皮膚腫瘤對患者的生理和心理尤其會產生嚴重的影響［4］，臨床上鼻部軟組織缺損直徑＞0.5 cm的創面幾乎不能直接拉攏縫合，否則極易造成鼻變形或扭曲等畸形，直接影響鼻部的形態結構和美學效果［5］，故鼻部是頭面部缺損修復最具挑戰性的部位之一［6］。

本文病例均采用局部皮瓣，可以在皮膚類型、顏色、質地及輪廓上最大程度接近原來缺損部位的皮膚，且皮瓣較少壞死，供區不易形成繼發性缺損，操作也相對簡單，術后能達到較為滿意的面部形態及美學效果。與既往研究［5］相比，本研究涉及的局部皮瓣種類更多，修復鼻部缺損的范圍更大。鼻唇溝皮瓣是本研究中應用最多的一種皮瓣，占49.23%，大部分患者應用該皮瓣修復后取得了比較好的美容效果，僅有1例術后皮瓣顯得臃腫，主要是因為在皮瓣轉移前未對皮瓣下的脂肪組織進行適當的修剪。應用鼻唇溝皮瓣修復鼻部缺損具有以下優點：①鼻唇溝皮瓣修復鼻部的亞單位多，包括鼻翼、鼻側壁、鼻尖，但不宜超過鼻中線，尤其比較適合老年面部皮膚松弛的患者；②鼻唇溝皮瓣的蒂部選擇比較靈活，可以選擇上、下、內、外4個方向；③鼻唇溝皮瓣血供豐富，不易發生皮瓣壞死。鼻唇溝區含有多條知名血管供應，如面動脈、面橫動脈、眶下動脈和內眥動脈等，同時與其他動脈的分支相吻合，由深至淺形成豐富的皮下動脈網，為該處皮瓣提供足夠的灌注壓，使其容易存活，從而成為修復鼻部缺損創面的主要來源皮瓣。我們在實際的手術操作中，即使未把主要血管如面動脈、內眥動脈等包含在內，所形成的任意皮瓣仍然可存活，較少出現局部供血不足或壞死。本研究中16例應用改良菱形皮瓣進行修復，這類皮瓣可用于修復鼻部的亞單位比較多，包括鼻背、鼻側壁、鼻尖、鼻翼，覆蓋缺損時所需旋轉的角度較小，供區更容易閉合，缺點是修復的缺損面積比較小，尤其對于鼻尖部和鼻翼的缺損，只有在缺損小于0.8 cm×0.8 cm時才考慮用改良菱形皮瓣修復。本文中1例患者改良菱形皮瓣術后出現局部切口瘢痕增生是因為皮瓣遠端修剪過度，真皮下血管網受到破壞，皮瓣遠端壞死。對于鼻尖和鼻翼部的缺損，雖然有較多的修復方法可以選擇，但雙葉皮瓣對于修復小于2.0 cm×2.0 cm的鼻尖和鼻翼缺損是一種較好選擇。雙葉皮瓣是一種局部旋轉易位皮瓣，皮瓣的色澤、質地、厚度與受區相近，具有旋轉靈活、切口瘢痕不明顯、愈合后較平整等優點，本研究中我們應用雙葉皮瓣修復鼻部缺損共12例。臨床中雙葉皮瓣設計應選擇在缺損部位一側皮膚相對松弛處，使兩個葉瓣各自與覆蓋的缺損在色澤和質地上相近。最初設計的雙葉皮瓣兩長軸之間及其與缺損區長軸之間的夾角分別呈90度，皮瓣轉移后張力較大，“貓耳”畸形明顯，經過改進將供瓣區與缺損區長軸之間的夾角均控制在40～60度，極大地改善了皮瓣修復后的外觀。另外鼻部血供豐富，在形成雙葉皮瓣時不必刻意考慮血供來源，無需攜帶知名血管。在以往的報道中，雙葉皮瓣大多應用于白色人種，可以取得較佳的修復效果，對于有色人種患者，鼻背的瘢痕即使在成熟后也比較明顯［6］。本組行雙葉皮瓣術的患者均接受壓力治療、硅凝膠制品或激光治療等預防瘢痕增生，鼻背部均未形成瘢痕，取得不錯的美容效果。當鼻尖部創面在0.8 cm×0.8 cm～2.5 cm×2.5 cm時，額鼻部皮瓣是一個不錯的選擇。本研究中5例患者選用額鼻皮瓣修復鼻根部和鼻背部及鼻尖部缺損。由于額鼻皮瓣蒂部包含內眥血管，皮瓣在長寬上有較大的變化空間，因此無需擔心蒂部狹窄帶來的血運障礙；因蒂部較窄，皮瓣旋轉后形成的褶皺畸形不大，修復后切口縫合線位于不顯著的鼻側面和額部正中不易發生瘢痕的部位，因此有較好的美容效果。

本組病例提示，在用局部皮瓣修復鼻部缺損時需要根據缺損創面的大小、位置、形狀及周圍皮膚情況合理設計皮瓣，選用合適的局部皮瓣進行修復可以取得較好的美容效果。

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