接種卡介苗誘發的尋常狼瘡一例

繆秋菊 徐秀蓮

中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院病理科，南京210042

患者女，30歲，左臂紅斑、斑塊20年。患者20年前無明顯誘因發現左上臂接種卡介苗部位出現黃豆大小暗紅色斑片，無瘙癢、疼痛等自覺癥狀，未予特殊處理，皮損逐漸增大，為進一步診治來中國醫學科學院皮膚病醫院就診。發病以來患者無頭痛、咳嗽、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、黑便、發熱等癥狀。患者初次接種卡介苗為1歲內，之后未進行二次接種，家族中無類似疾病史。體檢：各系統檢查未見明顯異常，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大。皮膚科檢查：左上臂卡介苗接種部位可見多個粟粒狀半透明結節，融合成暗紅色斑片，直徑6.7 cm，表面高低不平，觸之柔軟，覆有葉狀鱗屑，皮損邊緣可見黃棕色丘疹，浸潤明顯（圖1）。實驗室檢查：血尿便常規、血生化檢查未見明顯異常，免疫學檢查陰性，結核菌素試驗強陽性，T-SPOT檢查陽性。腹部彩超未見異常；胸部X線及CT顯示，心、肺、膈無明顯異常。皮損組織病理：表皮輕度萎縮變薄，真皮內見多數上皮樣細胞結節，結節周圍見淋巴細胞浸潤，散在多核巨細胞，可見干酪樣壞死（圖2）；PAS、銀染和抗酸染色均陰性。皮損組織分支桿菌培養陰性，PCR示分支桿菌DNA陽性。

圖1 患者左上臂卡介苗接種部位可見多個粟粒狀半透明結節，融合成暗紅色斑片，表面高低不平，覆有葉狀鱗屑，皮損邊緣可見黃棕色丘疹，浸潤明顯

圖2 皮損組織病理：表皮輕度萎縮變薄，真皮內見多數上皮樣細胞結節，結節周圍見淋巴細胞浸潤，散在多核巨細胞，可見干酪樣壞死（HE×100）

診斷：尋常狼瘡（接種卡介苗誘發）。

治療：給予抗結核三聯療法（異煙肼、利福平和乙胺丁醇），治療6個月后皮損消退，隨訪期間未有復發。

討論卡介苗是含減毒牛型分支桿菌的活疫苗，對80%結核性腦膜炎和粟粒性結核有預防抵抗作用，但不能預防原發結核病和潛伏結核重新激活［1-2］。接種后約2周，接種部位會出現小的浸潤丘疹，6～12周后皮損可達10 mm，然后潰瘍形成，后愈合留有瘢痕。此正常過程以外可出現非特異性皮膚并發癥如接種部位的紅斑、潰瘍、發皰、表皮囊腫、肉芽腫形成以及泛發的濕疹、出血性皮疹、結節性紅斑等，通常無需干預。而特異性并發癥（卡介苗炎）包括化膿性區域淋巴結炎、局部皮下膿腫、尋常狼瘡、延遲超敏反應和廣泛性或局限性的結核疹［2］。本例為接種卡介苗后誘發的尋常狼瘡，較為少見。臨床表現與傳統尋常狼瘡類似，典型皮損為炎性丘疹逐漸增大為棕紅色、不規則鱗狀斑塊，玻片壓診可見蘋果醬顏色，也可見潰瘍、萎縮或增殖性改變。尋常狼瘡常發生于頭頸部，40%可有區域淋巴結累及，女性稍多見。卡介苗誘發的尋常狼瘡診斷多依靠病史、臨床表現和PCR，抗酸染色多陰性且僅有6%的患者細菌培養陽性［3］。病程多為惰性發展，本例患者有20年病史，病程中皮損逐漸增大，無其他明顯不適。免疫功能正常的患者預后較好，及時明確診斷后可采用標準抗結核化療，而牛型分支桿菌來源的卡介苗對吡嗪酰胺天然耐藥，本例接受抗結核三聯療法（異煙肼、利福平和乙胺丁醇）療效明顯。此外，接種卡介苗后可出現嚴重并發癥如播散型結核感染，多見于有原發免疫缺陷的兒童，尤其是重度聯合免疫缺陷病。隨著卡介苗的進一步廣泛應用，臨床工作需對包括尋常狼瘡在內的各種特異性并發癥高度警覺，及時診斷與規范治療，以改善預后。

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