針刺對不明原因反復種植失敗患者FET周期妊娠結局的影響

王楊，董光蘋，姜姍，嚴驊*

(1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203；2.上海市靜安區北站醫院，上海 200070)

反復種植失敗(Recurrent implantation failure，RIF)是目前輔助生殖技術(Assisted Reproductive Technology，ART)臨床領域中仍未攻破的難題。關于RIF的定義目前尚無統一的標準，最常見的RIF定義是2次或3次及以上治療周期失敗[1]。體外受精-胚胎移植治療(In Vitro Fertilization & Embryo Transfer，IVF-ET)的技術目前已經成熟并且穩定，很大的提升了不孕夫婦的妊娠率和活產率，但是在經濟和時間成本上花費巨大，如果在多次IVF周期治療后仍未獲得成功，會給患者帶來巨大的經濟負擔及精神壓力。

研究認為，胚胎的成功植入主要受母體和胚胎兩個方面因素的影響。胚胎因素主要包括胚胎染色體異常、胚胎發育潛能差等，母體因素主要包括子宮解剖結構異常、子宮內膜容受性差、高凝狀態、全身代謝或免疫疾病等。目前對RIF的治療，主要集中在針對以上情況的病因治療。有研究提示，以中醫理論為基礎，系統規范的針刺治療可能在IVF治療中起到積極的干預作用，其作用機制可能是通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸改變血漿β-內啡肽水平增加子宮動脈血流從而改善子宮內膜容受性[2]。針刺治療具有操作簡便、無創、經濟安全的優點，但其是否可以改善反復種植失敗患者的妊娠結局目前尚無定論。因此，本研究采用自身對照的方法，觀察針刺治療對不明原因反復種植失敗患者凍融胚胎移植(Frozen-thawed embryo transfer，FET)周期子宮內膜容受性和妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月——2018年2月于上海中醫藥大學附屬曙光醫院生殖醫學中心進行IVF-ET的不明原因反復種植失敗的不孕患者53例。患者平均年齡為30.65歲，不孕年限平均為3.22年，BMI為(22.41±2.87)kg/cm2，基礎FSH(5.0±1.5)IU/L，基礎LH(3.37±2.54)IU/L，基礎E2(135.07±85.8)pmol/mL，基礎P(1.45±1.57)nmol/mL。53例患者均有胚胎移植2周期失敗病史，前次激素替代凍融胚胎移植至少1周期失敗且未行針刺治療干預。所有患者均為治療前后自身對照。

1.2 納入標準

1)年齡≥20,≤40歲；2)胚胎移植2周期失敗且未進行針刺治療干預；3)有d3冷凍胚胎。4)分泌期轉化日內膜厚度≥7 mm。

1.3 排除標準

1)女性生殖器畸形，包括子宮畸形(單角子宮、雙角子宮、縱膈子宮和雙子宮)、子宮肌腺癥、黏膜下肌瘤和宮腔粘連等；2)夫妻雙方染色體異常；3)PCOS、高泌乳素血癥、甲功異常等生殖內分泌疾病和自身免疫疾病；4)既往不良孕產史；5)男方嚴重少弱畸精癥；6)患者正在服用影響生殖與代謝功能的藥物，包括治療糖尿病藥物、一些抗高血壓藥物(二氮嗪、ACEI抑制劑、鈣離子通道阻滯劑)和中草藥等。

1.3 研究方法

1.3.1 激素替代凍融胚胎移植周期

月經第3～5天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，德國Bayer)4 mg/d，持續10天。用藥10天后B超監測，若內膜厚度<7 mm，可增加戊酸雌二醇至6 mg/d，當子宮內膜厚度≥7 mm，開始使用黃體酮肌注黃體酮(上海通用藥業股份有限公司)40 mg/d，使內膜向分泌期轉化。子宮內膜分泌期轉化日(D0)起，每位患者均肌注黃體酮40 mg/d，口服戊酸雌二醇4～6 mg/d。D3移植2枚胚胎，移植后戊酸雌二醇劑量不變，同時口服地屈孕酮(達芙通，美國Abbott)20 mg/d，陰道用黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，美國Merck)90 mg/d，持續用藥至移植后14天。

1.3.2 針刺治療

1)選穴：所選擇的穴位均參照《針灸學》(新世紀第二版)定位方法進行定位，以補益肝腎、調沖任為功效選穴。移植前穴位：關元、中極、氣海(任脈)，三陰交、血海(脾經)，子宮(經外穴)，太沖(肝經)，歸來、天樞和足三里(胃經)。移植后穴位：天樞、歸來、中極、子宮、足三里、血海和三陰交。

2)針刺治療方法：選用一次性無菌針(40 mm×0.25 mm)，TDP腹部照射和(KWD-808I)脈沖針灸治療儀同時進行治療。將脈沖針灸治療儀頻率調整為2 Hz，連續波，電流強度調整以患者感覺舒適為度，一般為20～25 mA，刺激時間為 20～30 min，自月經干凈起至移植日每2～3天治療1次，移植后2 h內針灸1次(無電針、無TDP照射)。

1.4 妊娠結局隨訪

移植后14天測血β-hCG，確定有無生化妊娠，hCG陽性(>5 IU/L)者于移植后4～5周行B超檢查，見孕囊及胎心為臨床妊娠。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 子宮內膜容受性比較

如表1所示，針刺治療前和針刺治療后的B超下內膜厚度、內膜形態和內膜血流情況均無統計學差異。

表1 針刺治療前后子宮內膜容受性比較

2.2 妊娠情況比較

如表2所示，生化妊娠率針刺治療前9.4%，針刺治療后35.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。臨床妊娠率針刺治療前0，針刺治療后30.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。提示針刺治療可明顯提高移植后生化妊娠率和臨床妊娠率。

表2 妊娠情況比較(%)

3 討論

隨著體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術的應用與普及，越來越多的不孕癥患者在其幫助下成功受孕，其著床率可高達40%～60%[3]。但隨之而來也出現了一種新的病理狀態——反復種植失敗(RIF)，顧名思義，即為多次移植后未成功受孕。RIF的病因主要包括母體因素和胚胎因素。母體因素主要包括解剖結構異常(如先天性子宮畸形、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等)、子宮內膜容受性差(如子宮內膜薄)、高凝狀態、全身代謝紊亂或免疫疾病(如SLE、抗磷脂抗體綜合征)和心理因素等。胚胎因素主要包括胚胎染色體異常、胚胎發育潛能差等。目前對于RIF的定義仍未達成一致[4-5]，通常參考Polanski等的建議將RIF定義為：經過累計不少于2周期鮮胚或凍融胚胎移植，累計移植胚胎數目不少于4個優質卵裂期胚胎，或2個優質囊胚后，仍未獲得臨床妊娠[1]。在排除了上述解剖學和組織學等病因后，多次移植仍未能受孕的患者稱為不明原因RIF[6]。

RIF在中醫領域屬于“不孕”“滑胎”的范疇。中醫學認為，腎藏精，主生殖。腎虛則生殖能力低下或不孕，或屢孕屢墮；子宮即中醫之胞宮，胞宮是胎兒生長發育的居所，胞脈者系于腎。而胚胎的正常發育，又依賴于氣之顧護，血之濡養。若腎氣充足，沖任之氣盛，則胎有所藏，血有所歸，胎兒便可以正常發育；反之，腎氣虧損，系胞無力，可致胞宮為病；又氣血失調，不能攝血以養胎，攝氣以載胎，胎元失固，則發生滑胎等。通過臨床觀察可見，RIF的患者多先天腎虛，精血虧虛，致沖任虛衰、寒客胞脈；或脾失健運，痰濕內生，阻滯脈絡，氣血不通，痰瘀互阻；加之反復失敗，患者精神壓力大，情致不暢致肝氣郁結，氣血不和，氣滯血阻，終使“腎-天癸-沖任-胞宮”軸功能失調，導致孕而易墮。腎為沖任之本，脾胃為氣血生化之源，故治療RIF必須補腎健脾養胃，調理沖任。近年來很多研究從不同方面論證了針灸在IVF治療中的作用，研究表明針灸可以調節免疫功能，產生細胞因子；可以影響下丘腦-垂體-腎上腺軸改變血漿β-內啡肽水平，提高子宮內膜血供，降低子宮收縮頻率；可以提高不明原因RIF患者子宮內膜胞飲突的表達，提高子宮內膜容受性，改善妊娠結局[2,7-9]。

本研究運用針灸“調理沖任臟腑氣血”，使“腎-天癸-沖任-胞宮”軸陰陽平衡，恢復臟腑功能。針灸選取任脈之中極、關元，足陽明胃經之足三里、天樞、歸來，足太陰脾經之三陰交為主穴進行針刺，培補元氣，健脾調血，使先后天之精充足，胞宮氣血充盛；配以氣海、子宮、血海，增強補益氣血之功，取太沖調理肝脾之氣，使氣血調和、沖任充盛、血海通暢，則胞宮易于受 “精”(源于父母的精即胚胎)成孕。本研究采用自身對照的研究方法，對比分析了53例不明原因RIF患者針刺治療前后激素替代FET周期的子宮內膜容受性指標和妊娠結局。結果顯示，治療前后患者子宮內膜轉化日的子宮內膜厚度、內膜形態和血流均無統計學差異。生化妊娠率針刺治療后較針刺前明顯提高，臨床妊娠率針刺治療后較治療前明顯提高，差異均有統計學意義，提示針刺治療可明顯提高FET移植后生化妊娠率和臨床妊娠率。這與既往研究提示針灸可能改善IVF患者的妊娠結局的結果相一致[10-12]。此外，有研究顯示，針灸還能從心理上激勵患者，增加信心[13-14]，降低患者交感神經系統興奮性，緩解不良情緒，從而改善妊娠結局[15]。目前由于不明原因RIF的病因尚不明確，臨床上較多應用抗凝藥物、免疫抑制劑等藥物來增加此類患者的妊娠率，但這不僅需要花費巨大的經濟和時間成本，也可能伴隨著過度醫療的風險。針灸具有花費低、操作簡便、無創、安全的優點，可以作為不明原因RIF患者提高妊娠結局的一種有效輔助手段。

本文采用自身前后對照的方法討論了針刺治療在反復移植失敗患者激素替代FET治療中對子宮內膜容受性和妊娠結局的影響。結果提示，針對不明原因的RIF患者，移植前后行針刺治療可以明顯改善患者的妊娠結局。由于樣本量的限制，后續仍需進一步前瞻性隨機對照試驗驗證本結論并探討其起效機制。