不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉用于無痛分娩的臨床效果比較

譚櫟 徐丹 葛佳

614000樂山市人民醫院，四川 樂山

分娩疼痛又稱產痛，是孕婦分娩過程中正常的生理現象，分娩時子宮平滑肌收縮，持續時間長，強度劇烈，是僅次于燒傷灼痛的疼痛[1]。尤其初產婦在分娩過程中產生的緊張焦慮情緒，更會加重宮縮痛的劇烈程度，嚴重影響胎兒分娩過程。當宮縮造成子宮血管的壓迫，長時間會造成胎兒宮內缺氧，嚴重影響胎兒及產婦的生命安全[2]。無痛分娩既可充分鎮痛，緩解產婦緊張狀態，減輕痛苦，又對自然產程影響較小，安全有效。2018年3-11月收治初產婦100 例，采用剖宮產術，應用目前常用的舒芬太尼復合羅哌卡因進行硬膜外麻醉，觀察不同劑量的羅哌卡因配比對無痛分娩的鎮痛效果，現報告如下。

資料與方法

2018年3-11月收治初產婦100 例，所有產婦均為足月、單胎、初次分娩，宮高、腹圍正常，臨床資料完整，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，無硬膜外麻醉禁忌證，無妊娠合并癥，無凝血功能障礙。胎兒體重靜B 超檢查預計＜4 kg，排除胎兒的胎位不正，生產前均進行骨盆測量，預計可順產。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準，所有產婦及家屬自愿參與此次研究，麻醉方式及相關事項均告知產婦及家屬，獲得理解后簽署知情同意書。年齡20～34 歲，平均(27.4±3.3)歲；體重49～84 kg，平均(76.3 ± 5.5)kg； 孕38～41 周，平 均(39.43±1.22)周。依據住院號隨機分為4組各25 例。4 組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

麻醉方法[3]：4 組產婦轉入手術室，建立靜脈通道，接監護儀連續監測生命體征；選擇L2～3或L3～4間隙，硬膜外穿刺后向頭端置入硬膜外導管；經硬膜外導管注入試驗劑量，即含1：20 萬腎上腺素的1.5%利多卡因3 mL，觀察5 min，以確保導管未置入血管或蛛網膜下腔，若產婦未出現異常，連接PCEA 鎮痛泵，5 min后按組別給予配置好的麻醉鎮痛藥物10 mL，PCEA自控量8 mL/次，鎖定時間30 min。每組給予硬膜外腔注射0.5 μg/mL的舒芬太尼聯合不同濃度的羅哌卡因，A組羅哌卡因濃度為0.075%，B組為0.1%，C 組為0.125%，D 組為0.15%。麻醉平面應低于T10，全程監測孕婦生命體征。助產士常規觀察產婦宮縮、胎心改變及產程管理。觀察產婦宮口是否開全，以便宮口開全后及時停止給藥，娩出胎兒后再次給藥，分娩結束觀察2 h，產婦無異常情況的前提下，拔除硬膜外導管送至病房。

觀察指標：①產婦不同鎮痛時點VAS評分。②產婦Bromage評分。③產婦各產程時間。④產婦麻醉后不良反應發生率。

統計學方法：采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

各組產婦不同鎮痛時點VAS 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

各組產婦Bromage 評分比較，A 組、B 組明顯高于D 組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

各組產婦的產程時間比較，第一產程時間比較，A、B組明顯短于C、D組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

各組產婦麻醉后不良反應發生率比較，D 組明顯高于A、B、C 組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

討 論

初產婦采取自然分娩時，子宮會經受強烈收縮，胎頭下降壓迫盆底，宮頸擴張從而引起巨大疼痛。加上產婦高度緊張，可能會出現呼吸性堿中毒，中樞系統調節呼吸和循環中樞通過興奮交感神經，分泌大量兒茶酚胺，兒茶酚胺的大量釋放，會加劇子宮血管的收縮[4]，使胎兒宮內缺氧。另一方面，長時間的體力消耗，使產婦宮縮乏力，產程延長，使自然分娩被迫轉為剖宮產手術。近年來，無痛分娩技術由于其在減輕產婦尤期初產婦產痛上的顯著效果，臨床應用廣泛。它會逆轉大多數自然分娩失敗結局，從而降低剖宮產率，為母親和嬰兒的安全提供保障。

理想的無痛分娩需給藥方便，起效迅速，對母嬰結局的影響較小。在麻醉藥的選擇上，羅哌卡因能夠阻斷鈉離子通道，抑制神經元興奮，小劑量給藥能阻斷交感神經，繼而阻斷痛覺，但保留了運動功能，肌肉松弛效應不明顯，因而對產程影響較小[5]。舒芬太尼的鎮痛效果極強，且可維持較長時間，聯合羅哌卡因后，兩者相互協同，并且各自的用量減少，產生的不良反應也相應減少[6]。硬膜外分娩鎮痛藥量易控制，產婦術中保持清醒能主動配合，一旦無痛分娩方案失敗需要緊急剖宮產，該麻醉方式可直接用于剖宮產手術。臨床大量試驗應用證實，硬膜外麻醉成為目前分娩鎮痛應用前景較好的一種方法。

表1 各組產婦不同鎮痛時點VAS評分比較(±s，分)

表1 各組產婦不同鎮痛時點VAS評分比較(±s，分)

項目 A組 B組 C組 D組5 min 8.8±0.7 8.9±0.6 9.0±0.8 8.9±0.6 10 min 5.6±0.4 5.3±0.8 5.2±0.5 5.3±0.5 30 min 3.0±0.3 2.9±0.7 2.7±0.3 2.8±0.5宮口開全 2.6±0.2 2.7±0.7 2.0±0.4 2.5±0.4

表2 各組產婦Bromage評分比較(n)

表3 各組產程時間比較(±s，min)

表3 各組產程時間比較(±s，min)

注：與C組比較，?P＜0.05；與D組比較，#P＜0.05。

組別 第一產程 第二產程 第三產程A組 523.65±102.74?# 82.04±8.49 8.17±2.98 B組 515.50±92.83?# 76.39±10.63 8.05±3.65 C組 582.88±92.39 88.09±9.41 9.32±3.37 D組 570.58±91.19 84.49±11.04 9.62±2.93

表4 各組產婦麻醉不良反應發生率對比(n)

本研究意在探討不同劑量的羅哌卡因所獲得的不同鎮痛效果，以確定在產婦安全分娩，新生兒生命體征不受威脅的條件下，維持鎮痛效果的最佳劑量。從本研究結果來看，各組產婦VAS 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。說明該劑量范圍內的羅哌卡因未明顯影響心臟傳導而抑制心肌收縮力，正常的血液循環保證了麻醉的鎮痛效果[7]。產婦Bromage 評分比較，A 組、B 組明顯高于D組，差異有統計學意義(P＜0.05)，考慮為當羅哌卡因濃度尚未達到運動纖維阻滯的閾值時，運動阻滯程度與羅哌卡因濃度呈正相關，羅哌卡因濃度在0.125%時，已出現一定程度的運動阻滯，但阻滯程度尚輕微。A、B組第一產程時間明顯短于C、D組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明濃度增加至0.125%時，羅哌卡因由于阻斷了子宮平滑肌的運功神經纖維，出現了子宮平滑肌的肌肉松弛效應，使其表現出一定程度的收縮無力。D組不良反應總發生率明顯高于其他3 組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明0.15%濃度的羅哌卡因已經對母嬰安全造成了一定的威脅，不提倡該濃度聯合舒芬太尼用于硬膜外無痛分娩，防止孕婦和嬰兒心血管異常等其他不良事件的發生。

綜合考慮各項指標，認為羅哌卡因濃度為0.125%時復合0.5 μg/mL 舒芬太尼，硬膜外麻醉用于無痛分娩鎮痛效果好，維持時間長，不良反應發生率低，值得臨床推廣。