社區腦卒中后遺癥期患者的家庭康復

龐遠

510310海珠區赤崗街社區衛生服務中心，廣東廣州

腦卒中是社區康復門診的常見病，其致殘率高。伴隨著我國人口老齡化這一趨勢，社區康復門診的腦卒中后遺癥期患者數量與日俱增。將臨床實際和患者的經濟能力兩者相結合，試從腦卒中的背景、腦卒中后遺癥期患者的康復評定、家庭康復的實際操作、形勢及展望等方面，淺述腦卒中后遺癥期患者的家庭康復可行性，目的在于縮短社區門診的腦卒中后遺癥期患者恢復生活自理和活動能力的時間，降低致殘率。

概 述

腦卒中(stroke)指一般急性腦血管病，亦稱作腦血管意外(CAV)，這一臨床綜合征的內涵為腦血管疾病引起的驟發性的腦功能障礙，障礙范圍可為局限性或完全性，腦功能障礙時間持續多于24 h、甚至轉歸為死亡，其大致分類，見圖1。

“三高”(高血壓病、高脂血癥、糖尿病)、腦動脈硬化、吸煙酗酒等不良生活習慣、老齡等均為腦卒中的危險因素。腦卒中是常見病，根據我國城鄉的腦卒中病統計數據：腦卒中發病率和年死亡率分別為200/10 萬、(80～120)/10萬。存活者中，后遺有不同程度功能障礙者＞70%，在此當中重度殘疾達40%，復發率為40%[1]。

圖1 腦卒中分類

表1 腦卒中發病后分期

如此的高發病率和高致殘率，使得腦卒中患者康復治療的重要性不言而喻。目前，我國腦卒中三級康復網絡已經建立起來：住院期間介入為一級康復；腦卒中恢復早期階段開展的為二級康復，場所為康復醫學科或康復中心；腦卒中恢復后期和后遺癥期的康復治療歸屬于三級康復，開展場所為社區和家庭，致力于提高患者參與社會生活的能力。臨床上常把腦卒中自發病后分為5個時期，見表1。

經過各種治療，腦卒中后遺癥期患者功能受損的腦組織進入恢復的停滯階段，在很長一段時間不會有明顯改善。這一時期，醫院往往會把腦卒中后遺癥期患者分流和下沉，轉介到社區衛生服務中心，促進社區衛生服務中心積極發揮康復服務功能。在社區衛生服務中心接受康復治療的同時，有條件的患者實施家庭康復——將家庭作為另一個主要的康復陣地，獨立完成或在家屬輔助下完成康復治療(這也是家庭康復的內涵所在)。該流程既是分級診療模式的有效運作，也是對“康復進社區，服務到家庭”理念的充分體現。

康復評定

長期臥床或意識喪失的腦卒中后遺癥期患者，不具備開展家庭康復的條件，在文章討論的對象之外。如言語或吞咽功能障礙者，需到醫院專科進行康復訓練，此為二級康復范疇之內，亦不作討論。

日常生活活動能力(ADL)是人們在家庭(或醫療機構內)和在社區中最基本能力的反映，是針對腦卒中后遺癥期患者進行康復治療前必需的評定。ADL 的評定方法繁多，其中的改良Barthel 指數評定(MBI)，在臨床中應用廣泛，見表2。

MBI 評分結果分析：完全依賴程度：0～20 分；嚴重依賴程度：21～60分；中度依賴程度：61～90 分；輕度依賴程度：91～99 分；滿分者，屬完全自理程度。

評分低于40 分回歸家庭的可能性較低，移動和自我照顧均需要較大依賴；60 分為關鍵得分，標志患者從依賴過渡到輔助獨立；60～80 分患者獨立居住需要社區服務輔助；評分＞85 分患者預后良好，回歸社區生活可能性較大。

改良Barthel 指數評定既很好地羅列了家庭康復的項目內容，也為社區門診醫師/康復指導員和家屬提供了一個檢驗療效的客觀準則。宜3 個月進行1 次評定，社區門診醫師/康復指導員依據評定結果，結合家屬的反饋情況，雙方共同制定切實可行的下一個訓練計劃。

家庭康復

運動功能：給予腦卒中后遺癥期患者最大鼓勵，促使其不依靠或盡量少地依靠家屬輔助，而完成運動功能。以下介紹了患者獨立完成運動功能的方法。

上肢主動運動：患者雙手叉握上舉，偏癱手拇指置于健手拇指掌指關節之上(Bobath 握手)，依靠健側上肢的力量，實現雙上肢伸肘，完成肩關節的前屈、上舉運動[2]。可以每次上肢主動運動10次為1訓練小節，適量訓練。

翻身：仰臥→患側臥位。患者仰臥，雙髖屈曲，雙膝屈曲，健手握住患手肘，肩上抬，患手依靠健手力量伸向健側，叉握的雙手再反方向擺向患側，同時軀干向患側用力轉動，輔以擺動雙膝、頭轉向患側，完成翻身動作。仰臥→健側臥位。患者仰臥，健足插入患側腘窩處，接著沿患側小腿向肢體遠端伸展健側小腿，健手握住患手，患手依靠健手力量伸向健側，邊伸邊回旋，腕與肩胛骨同時回旋，肩上抬，完成翻身動作。注意健腿屈曲、身體彎曲，較易完成回旋動作。

表2 改良Barthel指數項目和評分(分)

體位變化：①臥位→坐位。a.從健側坐起：患者健側臥位，患腿跨過健腿，用健側上肢支撐自身重量，頭、頸、軀干朝上方側屈；依靠健腿力量轉移患腿至床沿下，此時改用健手支撐，使軀干直立，完成床邊坐起動作。b.從患側坐起：患者患側臥位，依靠健手力量將患臂置于胸前，借助患側前臂支撐身體。頭、頸和軀干朝上方側屈。健腿跨過患腿，依靠健腿力量置雙腿于床沿下。健側上肢橫過胸前于床面上支撐身體，側屈起身，完成體位轉變。②坐位→臥位。a.從患側躺下。患者床邊坐位，首先患手放置于大腿上，健手從前方橫過身體，置于患髖側面的床面上；將健腿交叉搭在患腿下方，依靠健腿力量將雙下肢上抬到床上。此過程中軀干有后倒傾向，患者應注意保持軀干屈曲。當雙腿放在床上后，患者逐漸將患側身體放低，最后躺在床上。雙腿應全程保持屈曲。b.從健側躺下。患者床邊坐位，首先患手放置于大腿上，將健腿交叉搭在患腿下方。軀干向健側傾斜，健肘支撐于床面上，依靠健腿力量將雙下肢上抬到床上。當雙腿放在床上后，患者逐漸將患側身體放低，最后躺在床上，并依靠健足和健肘支撐，向后挪動臀部直至到床中央處。③坐位→站位：患者床邊坐位，雙足著地，雙足距離與肩同寬。雙手叉握，雙上肢向前充分伸展，前傾身體，前移重心。當雙肩向前超過雙膝位置時，即抬臀、伸髖、伸膝，緩慢站起，確保站立時雙腿受力平均。④站位→坐位：患者背靠床站立，確保健腿、患腿兩邊受力平均，雙手叉握，前伸雙臂。這種姿勢下，患肢軀干前傾，同時保持脊柱伸直，雙膝前移，屈膝、屈髖；慢慢向后、向下移動臀部和髖部，坐于床上。站位→坐位的體位轉移，對患者具有一定難度，宜家屬陪同。可以每次保持獨立坐5 min、每次全腳掌著地站立1 min 為1 訓練小節，適量訓練。

轉移：①床→輪椅。患者坐在床邊，雙足平放于地面上。將輪椅放于患者健側，與床成45°夾角。關閉輪椅手閘，移開近床側腳踏板；患者健手支撐于輪椅遠側扶手，患足位于健足稍后方；患者軀干向前傾側使重心前移，用力撐起健手，上抬臀部，令雙足成為身體支撐點，隨后旋轉身體，使背部正對著輪椅；確認雙腿后側貼近輪椅后正對輪椅坐下。②輪椅→床。與上述順序相反。③輪椅→座廁：驅動輪椅正面接近座廁，關閉輪椅手閘，移開腳踏板。患者雙手支撐于輪椅扶手站起。首先，健手扶住面對患者、位于對角線上的座廁扶欄，接著健腿向前邁出一步，健側上下肢同時支撐，背向轉身，背對著座廁。患手先扶住輪椅另一邊扶手，然后再移到座廁旁的另一側扶欄上。脫下褲子，確認腿的后外側貼近座廁，然后坐下。④座廁→輪椅：與上述順序相反[3]。

步行/驅動輪椅：可以患者每次在平地上連續走20單步，或驅動輪椅50 m為訓練小節，適量訓練。患者肢體條件允許情況下，鼓勵患者室外行走，須注意道路平整和選擇松緊合度的鞋子，必要時可拄拐。

上下臺階：患者作上下臺階訓練，提倡進行上臺階訓練時，依照健腿先上、患腿后上的次序；下臺階訓練時，依照患腿先下、健腿后下的次序。訓練初期宜有家屬陪同。可以連續上下每級高約15 cm 的臺階12 級為1 個訓練小節，適量訓練。

生活自理能力：患者的進食、洗澡、修飾、穿脫衣物、如廁等也屬康復訓練范疇，鼓勵患者獨立完成，必要時可使用生活輔具。

社會適應能力：①日常交流：鼓勵患者多與人交談。開展讀報、練字、畫圖、下棋等文娛活動，這也屬作業治療的范疇。②家務勞動：鼓勵患者進行一些力所能及的家務勞動或小區生活技能。③參與社會生活或集體活動：例如上學、勞動、外出活動、使用交通工具等，目的是使患者更好地回歸社會。

其他：①家居環境：腦卒中后遺癥期患者進行家庭康復前，首先須保證家居環境的安全性。家居不能堆放雜物，盡量不設門檻，保證過道的通暢。有棱角的家具應貼上防撞墊。地面無積水，尤其是衛生間，最好鋪上防滑墊或安裝扶手。盡量給患者安裝座廁，洗手盆的高度不宜過高。室內須通風，保持空氣流通。有條件者，走廊可加裝扶手，以便患者室內行走日常訓練用。②物理因子：用手拍打肌肉表面、牙刷快速刷拭皮膚、冰水刺激皮膚等，這些都是有效的感覺刺激方法。③中醫治療：艾灸足三里、三陰交、涌泉、神闕、關元等穴位，推拿按摩患肢，傳統鍛煉方法如太極拳、八段錦等，這些方法也可達到改善軀體功能的目的。④心理疏導：患者應盡量保持樂觀積極的心態。家屬應給予充分的耐心和理解，密切警惕患者出現焦慮、厭惡或抑郁等負面心理，通過心理疏導調節患者的心理狀態。⑤積極治療原發疾病：若患者原患有“三高”、冠心病、心律失常、支氣管哮喘、胃潰瘍等疾病，應積極治療，按時服藥。倡導簽約社區家庭醫生，定期門診隨訪。同時也應注意養成良好的生活習慣，不吸煙不酗酒，健康飲食。⑥預防并發癥：腦卒中后遺癥期患者由于主動運動差，肺炎、壓瘡、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓、尿路感染等并發癥常見。應鼓勵患者多作主動鍛煉，腹式呼吸，注意個人衛生。患者的床板宜鋪軟墊，勤翻身。床上配備薄軟枕，保證良肢位的正確擺放。

形勢及展望

當前，從國家政策到實際舉措，全社會同心同德為殘疾人謀福利，為實現殘疾人“人人享有康復服務”這一目標奮進向前：2016年8月17日國務院發布的《“十三五”加快殘疾人小康進程規劃綱要》指出：“康復、教育、托養等基本公共服務還不能滿足殘疾人的需求，殘疾人事業城鄉區域發展還很不平衡，基層為殘疾人服務的能力尤其薄弱，專業服務人才相當匱乏。殘疾人平等參與社會生活面臨不少困難和障礙。殘疾人群體仍然是全面建成小康社會的難中之難、困中之困”[4]。針對這一國情，國務院制定了重點任務分工。同年，習總書記在全國衛生與健康大會上，強調要重視重點人群健康，努力實現殘疾人“人人享有康復服務”的目標。

在基層公共衛生方面，①《廣州市社區衛生家庭病床服務管理規范(試行)》第6條列出：“服務項目應為適宜在家中開展的診療項目，包括全科醫療、社區護理、中醫中藥以及康復服務”[5]，服務對象面向腦血管意外及其后遺癥患者。②廣州市公共衛生服務體系中，明確把重度殘疾人列為家庭醫生簽約服務的重點人群。③海珠區殘疾人康復工作辦公室下達了肢體殘疾人的康復訓練工程任務；廣州市殘疾人聯合會、廣州市衛生和計劃生育委員會、廣州市財政局聯合印發了推進廣州市醫療康復項目納入殘疾人康復資助保障范圍工作的和殘疾人簽約家庭醫生工作的通知[6]。

家庭康復作為我國腦卒中三級康復網絡的重要部分，具有經濟方便、持久有效的顯著優勢，潛力巨大。應提倡和指導家庭康復，幫助腦卒中后遺癥期患者早日恢復生活自理和活動能力，進一步保障和改善殘疾人民生，幫助殘疾人和全國人民共建共享全面小康社會。