總額預(yù)算應(yīng)是支付方式改革的核心

王宗凡中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)室主任

■ 專欄 ■

當(dāng)前，支付方式改革如火如荼，按病種付費(fèi)成為推進(jìn)改革的重點(diǎn)，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）更是成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)。筆者認(rèn)為，在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)，總額預(yù)算管理，也就是通常大家說的“總額控制”，仍然是支付方式改革的核心和首要任務(wù)，不能放棄，而要強(qiáng)化、優(yōu)化。沒有完善的總額預(yù)算管理，其他支付方式將失去根基，無法立足。

之所以說總額預(yù)算管理更重要，至少有兩方面的理由。

第一，是制度穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)。以收定支、收支平衡是醫(yī)療保障制度穩(wěn)健運(yùn)行的基本要求，在基金收入一定的情況下，就必須進(jìn)行基金支出的預(yù)算管理，將基金支出控制在基金收入的支付能力范圍內(nèi)。所謂總額預(yù)算管理，宏觀層面就是一個(gè)地區(qū)基金支出的預(yù)算管理。具體將支出預(yù)算分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只是地區(qū)總額預(yù)算管理的具體實(shí)現(xiàn)方式，是微觀層面的總額預(yù)算管理，是宏觀層面預(yù)算管理的具體實(shí)現(xiàn)形式。也許有人會(huì)說，基金支出不夠用、收不抵支，可以提高繳費(fèi)水平、增加基金收入，但是，當(dāng)前經(jīng)濟(jì)增速減緩，政府還在降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率來為企業(yè)減負(fù)，進(jìn)一步提高醫(yī)保繳費(fèi)水平如何可能？

第二，是開展各種支付方式改革的基礎(chǔ)。按病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等幾種預(yù)付制支付方式，在各自的使用范圍內(nèi)或許可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保基金支出的有效控制，但超出特定范圍就無法發(fā)揮控費(fèi)、控基金的作用了。實(shí)行按病種付費(fèi)，只能覆蓋有限病種，達(dá)不到控制整體住院費(fèi)用的目標(biāo)；DRG雖能大體控制整體住院費(fèi)用，但無法發(fā)揮控制門診費(fèi)用的作用；按人頭付費(fèi)可以控制門診費(fèi)用，但無法影響到住院費(fèi)用的控制。只有地區(qū)總額預(yù)算管理才能真正實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保基金支出有效控制這一目標(biāo)。從支付方式改革的現(xiàn)實(shí)情況看，當(dāng)前DRG還只是在極少數(shù)地方試點(diǎn)，大多數(shù)地方按病種付費(fèi)雖達(dá)到上百個(gè)病種，但所能覆蓋的住院費(fèi)用通常不到10%，按床日付費(fèi)只適用于精神病等幾個(gè)病種，門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)也只有極少數(shù)地方開展，實(shí)際上整體醫(yī)療費(fèi)用控制仍然依賴總額預(yù)算管理。總額預(yù)算管理或者通過將預(yù)算分配到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者通過將各類醫(yī)療服務(wù)設(shè)置相對(duì)權(quán)重（即點(diǎn)數(shù)法），完全可以將地區(qū)總醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保基金總支出牢牢控制住，為實(shí)施、推進(jìn)各類具體的支付方式奠定牢固的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

不過，當(dāng)前的總額預(yù)算管理也存在覆蓋不全面、方法不科學(xué)、管理無彈性等弊端和不足，確有必要不斷完善。具體來說，完善總額控制至少可以從以下幾個(gè)方面入手。一是將總額預(yù)算管理覆蓋所有醫(yī)保制度，覆蓋所有待遇項(xiàng)目。只有全面的總額預(yù)算管理，才能使得各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法繼續(xù)延續(xù)粗放、擴(kuò)張式發(fā)展之路，迫使它們改弦易轍，走上集約式發(fā)展、主動(dòng)控制成本之道。二是實(shí)行雙重預(yù)算管理，既控制醫(yī)保基金，也控制總體醫(yī)療費(fèi)用，這樣才能減輕老百姓個(gè)人負(fù)擔(dān)。三是提升總額預(yù)算管理的科學(xué)性。當(dāng)前，總額預(yù)算管理仍然比較粗放，廣為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所詬病。總額預(yù)算管理的方法確實(shí)需要優(yōu)化。年初總額預(yù)算指標(biāo)的分配應(yīng)該充分利用大數(shù)據(jù)，不應(yīng)僅僅基于前幾年的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用來確定；實(shí)施過程中應(yīng)該根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行一定的動(dòng)態(tài)調(diào)整，增強(qiáng)總額預(yù)算的彈性；建立年終結(jié)算合理的分擔(dān)機(jī)制，正向激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本；總額預(yù)算分配適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療和發(fā)揮調(diào)節(jié)醫(yī)療資源合理配置的作用，等等。四是在全面總額預(yù)算管理之下，逐步推進(jìn)復(fù)合式支付方式改革。住院從按病種付費(fèi)開始逐步走向全面實(shí)行DRG，在逐步實(shí)行門診統(tǒng)籌、基層首診的情況下推進(jìn)門診按人頭付費(fèi)，精神病等每天醫(yī)療費(fèi)用比較穩(wěn)定的疾病實(shí)行按床日付費(fèi)，以及將點(diǎn)數(shù)法引入DRG、按病種付費(fèi)之中，實(shí)行預(yù)算管理與具體支付方式的充分融合，等等。■