看醫(yī)院如何從內(nèi)控著手防范騙保風(fēng)險(xiǎn)

■文／歐凡

醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢(qián)”，任何欺詐騙取行為最終損害的都是每個(gè)參保人員的切身利益。為此，國(guó)家醫(yī)療保障局重拳出擊，發(fā)布了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》。《辦法》第四條明確規(guī)定了涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)保基金支付范圍的；等等。筆者以某醫(yī)院為例，梳理部分因管理不到位導(dǎo)致的違反醫(yī)保規(guī)定的行為，就如何加強(qiáng)自我監(jiān)督、防范騙保風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)保基金安全提出相關(guān)思考。

因管理不善造成差錯(cuò)

為參保人員提供虛假發(fā)票的。醫(yī)療發(fā)票由醫(yī)院收費(fèi)人員使用和保管，但收費(fèi)員人數(shù)眾多，若其中有人與外面串通，有可能將真實(shí)的醫(yī)療發(fā)票流出去，讓不法之徒用以報(bào)銷(xiāo)。

掛床住院。按照慣例，醫(yī)保部門(mén)在年度檢查中會(huì)將“沒(méi)有住院，但在醫(yī)院又掛著一張床位”認(rèn)定為掛床住院。因此醫(yī)院不允許病人在住院過(guò)程中隨意請(qǐng)假回家或外出辦事，但可能有極個(gè)別病人因家中或個(gè)人有急事，需要請(qǐng)假出院。醫(yī)院此時(shí)應(yīng)做好病情評(píng)估及安全宣教，并需要患者及家屬簽署明確的請(qǐng)假申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)主管醫(yī)生評(píng)估病情后，方可允許短時(shí)間的請(qǐng)假，不能超過(guò)24小時(shí)。

為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇的。例如：已死亡病人,家屬持其社保卡在門(mén)診開(kāi)藥。如果醫(yī)院把關(guān)不嚴(yán)，則可能被家屬套取醫(yī)保待遇。

將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)保基金支付范圍的。醫(yī)保是存在限定支付目錄的，例如17種國(guó)家抗腫瘤藥物。但有些醫(yī)生在開(kāi)藥時(shí)沒(méi)有注意限定支付條件，幫病人勾選了全部“病情符合”選項(xiàng)，造成應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入醫(yī)保基金支付范圍。由于參保人員就醫(yī)人次多，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核往往不是實(shí)時(shí)反饋，時(shí)隔2至3個(gè)月才反饋給醫(yī)院，此時(shí)病人已經(jīng)出院，醫(yī)院無(wú)法追回被拒付的醫(yī)保金額，也造成了醫(yī)院應(yīng)收收入的流失。

可能被認(rèn)定為伙同參保人員的欺詐騙保行為。由于門(mén)診特定病項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)待遇比較高，有的病人非法使用社保卡，套取藥品、耗材等倒賣(mài)牟利。例如：通過(guò)門(mén)特待遇申請(qǐng)放化療，但是全年沒(méi)有發(fā)生特征性治療。對(duì)于這類病人，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)把申請(qǐng)關(guān)，同時(shí)在門(mén)診系統(tǒng)設(shè)置限制，若整個(gè)治療過(guò)程中病情發(fā)生了變化，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保系統(tǒng)暫停其門(mén)特待遇，以免病人反復(fù)利用門(mén)特開(kāi)檢查和藥品。

未被認(rèn)定為欺詐騙保的其他差錯(cuò)。以某年醫(yī)院自查病歷數(shù)據(jù)為例，其中收費(fèi)差錯(cuò)占35%，醫(yī)療差錯(cuò)占65%。收費(fèi)差錯(cuò)類別包括超限定價(jià)格、次要手術(shù)收費(fèi)異常、超限定頻次、重復(fù)收費(fèi)，其中以超限定價(jià)格差錯(cuò)次數(shù)最多，達(dá)到17次，占醫(yī)院全年收治醫(yī)保病人的0.0126%。醫(yī)療差錯(cuò)類別包括違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥、中藥飲片超量、診斷合理性審核、不合理入院、門(mén)特放化療檢查、分解住院等等，其中以違反限定適應(yīng)癥用藥次數(shù)最多，達(dá)到92次，占醫(yī)院全年收治醫(yī)保病人的0.0684%。

加強(qiáng)內(nèi)部管理監(jiān)督

醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理職能部門(mén)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保差錯(cuò)行為責(zé)無(wú)旁貸，應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部管理，多職能部門(mén)聯(lián)合管控，做好幾個(gè)環(huán)節(jié)的控制監(jiān)督。

搭建院內(nèi)智能審核系統(tǒng)。由于參保人數(shù)、就醫(yī)業(yè)務(wù)量大幅增加，單靠人工審核、重點(diǎn)審核的方式，醫(yī)療費(fèi)用審核工作不可能做到全面、權(quán)威和公平。醫(yī)療診治頗為復(fù)雜，醫(yī)學(xué)技術(shù)也在不斷進(jìn)步，審核人員受自身專業(yè)背景限制，對(duì)臨床知識(shí)的把握無(wú)法面面俱到，需要信息系統(tǒng)臨床知識(shí)庫(kù)的幫助。

夯實(shí)醫(yī)保管理大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，具體包括3個(gè)維度：一是全面標(biāo)準(zhǔn)化與醫(yī)保相關(guān)的各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，除了醫(yī)保基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)指標(biāo)，還包括醫(yī)保藥品、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、疾病編碼、手術(shù)編碼等各種醫(yī)保監(jiān)管需要的過(guò)程性數(shù)據(jù)指標(biāo)。二是建立醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則庫(kù)和知識(shí)庫(kù)，重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療行為的合規(guī)性，堵塞違法違規(guī)騙取醫(yī)保基金的漏洞。三是建立醫(yī)療行為合理性判斷模型庫(kù)，基于臨床經(jīng)驗(yàn)，以合理性為核心，開(kāi)發(fā)針對(duì)各種醫(yī)療情形的邏輯模型，對(duì)醫(yī)生的臨床檢查、用藥和診斷合理性進(jìn)行價(jià)值評(píng)價(jià)。

加強(qiáng)患者身份核查及抽檢在院病人。由于盜用、借用醫(yī)保卡等騙保行為時(shí)有發(fā)生，為保證參保人的權(quán)益和醫(yī)保基金安全，醫(yī)院要求患者辦理入院時(shí)嚴(yán)格身份核對(duì)，簽署“醫(yī)保患者入院身份確認(rèn)”，將缺乏責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士簽名及患者身份確認(rèn)的病歷核定為乙級(jí)病歷，納入病歷考核綜合體系。此項(xiàng)舉措從廣州醫(yī)保人員開(kāi)始，目前已逐步推廣至全體異地就醫(yī)、公費(fèi)醫(yī)療人群。從2015年實(shí)施以來(lái)，基本杜絕了“使用他人身份享受醫(yī)保待遇”的現(xiàn)象。

門(mén)慢和門(mén)特啟用電子申請(qǐng)審核監(jiān)控流程。門(mén)特后續(xù)主要治療應(yīng)與申請(qǐng)單一致，且必須有特征性治療。為減少手寫(xiě)申請(qǐng)資料的錯(cuò)誤和疏忽，醫(yī)院有必要建立門(mén)慢和門(mén)特電子申請(qǐng)流程。病人不需要再手持紙質(zhì)申請(qǐng)單在接診醫(yī)生、主管醫(yī)生、醫(yī)保辦之間跑動(dòng)，也不需要在前臺(tái)等待。電子申請(qǐng)審核監(jiān)控流程如圖。

醫(yī)院也可從中提取分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行后臺(tái)監(jiān)控。通過(guò)不定期抽查門(mén)特申請(qǐng)期限滿一年及部分申請(qǐng)的惡性腫瘤放療、化療病人申請(qǐng)單，發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師部分用藥與申請(qǐng)單化療方案不符，部分申請(qǐng)單診療方案不詳細(xì)。每年，醫(yī)院都應(yīng)自查門(mén)特申請(qǐng)單，建立起醫(yī)生、病人監(jiān)控名單，在院內(nèi)公告并嵌套至醫(yī)院信息系統(tǒng)。

提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，提高病案編碼水平。在醫(yī)保支付方式改革背景下，大多數(shù)地區(qū)都開(kāi)始采用按病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs），住院病案首頁(yè)顯得越來(lái)越重要。病案首頁(yè)的填報(bào)并不只是病案統(tǒng)計(jì)人員的職責(zé)，信息管理人員、收費(fèi)管理員、臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員要各司其職，在填寫(xiě)病案首頁(yè)時(shí)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時(shí)、完整、準(zhǔn)確填報(bào)。編碼員應(yīng)嚴(yán)格遵守首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范，不要把分值庫(kù)作為主要診斷選擇原則。建議編碼員持續(xù)學(xué)習(xí)和鞏固編碼知識(shí)，多參與疑難編碼討論；適當(dāng)學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，多與醫(yī)生溝通交流，便于準(zhǔn)確地翻譯醫(yī)生的臨床診斷。

加強(qiáng)收費(fèi)管理。做好收費(fèi)差錯(cuò)監(jiān)控，關(guān)鍵在于事前管理。一方面醫(yī)院專職價(jià)格管理人員需準(zhǔn)確理解省、市有關(guān)部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在院內(nèi)系統(tǒng)上維護(hù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不能出現(xiàn)自立項(xiàng)目、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等行為；另一方面，在全院范圍內(nèi)對(duì)專職及兼職價(jià)格管理人員著重加強(qiáng)醫(yī)療價(jià)格政策的宣傳及指導(dǎo)，讓臨床一線涉及醫(yī)療收費(fèi)行為的工作人員充分獲取信息，了解與掌握價(jià)格政策。事后管理主要是指專職價(jià)格管理人員、兼職價(jià)格管理人員對(duì)出院患者費(fèi)用的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行復(fù)核，特別是針對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)等上級(jí)部門(mén)反饋的異常費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，將核查結(jié)果通報(bào)全院，對(duì)確實(shí)存在的收費(fèi)差錯(cuò)進(jìn)行整改及相應(yīng)處罰，有計(jì)劃地對(duì)科室進(jìn)行監(jiān)督、反饋和指導(dǎo)。

門(mén)診處方管理。對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保患者，醫(yī)師每天開(kāi)機(jī)時(shí)均會(huì)提示其門(mén)診處方藥品的平均費(fèi)用，在醫(yī)囑界面顯示該患者掛號(hào)日期前一天在內(nèi)的30天內(nèi)有效的藥品處方明細(xì)和開(kāi)具藥品的天數(shù)匯總。此外，醫(yī)院也在加大力度監(jiān)管和限制貴重藥品的使用，每月都在院內(nèi)系統(tǒng)公布輔助用藥監(jiān)控，限制病人在門(mén)診使用輔助用藥等。■