不同造口技術對高位直腸癌患者術后并發癥、康復時間及生命質量的影響

劉園遠 鄧曉輝

(黃驊市人民醫院肛腸外科，河北 黃驊 061100)

直腸癌是消化道最常見位于齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的惡性腫瘤之一，根據癌腫位置可分為高位直腸癌和中低位直腸癌[1]。相比于中低位直腸癌，高位直腸癌早期病變無明顯癥狀，診斷困難，易誤診或漏診，中晚期治療將導致部分患者無法根治，降低病患存活率[2]。我國直腸癌較為常見且發病率超過胃癌逐年升高成為消化道腫瘤第二高發疾病，目前臨床治療通常采用乙狀結腸作造口術(Hartmann術)和回腸袢式造口術兩種手術方式，但兩種術式爭議較大[3]，本資料為探究不同術式對高位直腸癌患者術后并發癥、康復時間及生命質量的影響，回顧性分析2015年1月至2018年1月來我院治療的200例高位直腸癌患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年1月來我院治療的200例高位直腸癌患者的臨床資料，根據不同手術方式分為Hartmann術組94例與回腸袢式造口術組106例。納入標準：(1)經直腸鏡檢及病理學檢查確診為高位直腸癌；(2)首次手術；(3)單一病灶；(4)知情同意。排除標準：(1)急診手術；(2)無法手術切除者；(3)伴隨氣腹禁忌證者；(4)妊娠或哺乳期患者。Hartmann術組94例中，男59例，女35例；平均年齡(47.24±6.79)歲；臨床癥狀：便血55例，便秘/腹瀉或粘液便39例；腫瘤侵占腸腔1/4 11例，1/2 26例，3/4或全部57例；病理類型：乳頭狀腺癌24例，絨毛膜狀腺瘤變7例，管狀腺癌37例，粘液腺癌26例。回腸袢式造口術組106例中，男62例，女44例；平均年齡(48.65±6.26)歲；臨床癥狀：便血60例，便秘/腹瀉/粘液便46例；腫瘤侵占腸腔1/4 10例，侵占1/2 27例，侵占3/4或全部69例；病理類型：乳頭狀腺癌26例，絨毛膜狀腺瘤變10例，管狀腺癌39例，粘液腺癌31例。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 Hartmann術組患者Ⅰ期左下腹切口，切除腫瘤后關閉遠端直腸及結腸，在近端結腸行單腔造口術，術后禁食、營養支持并廣譜抗生素預防感染，患者腸道功能恢復良好后可給予流食，術后3個月如無禁忌證則行Ⅱ期手術閉合結腸造口[4]。回腸袢式造口術組患者Ⅰ期手術于患者右下腹麥氏點內側切口行回腸袢式造口，術中全結腸灌洗并切除腫瘤，降結腸直腸端吻合并對回腸袢式造口作預防治療，術后禁食、營養支持并廣譜抗生素預防感染，患者腸道功能恢復良好可給予流食，術后3個月后再行Ⅱ期手術閉合回腸袢式造口[5]。

1.3觀察指標 根據患者手術時間、術后禁食時間及住院時間比較兩種術式治療效果；以問卷形式采用生命質量評價量表(SF-36)對患者進行生命質量評價，問卷內容包括8個維度36條目，并單獨以健康變化評價1年內健康變化情況，總分100分，分數越高健康狀況越好[6]；同時比較兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件對所得數據進行統計學分析，對于連續型資料，首先進行正態性檢驗，如滿足正態性且兩組間方差齊，采用t檢驗進，若不滿足則考慮非參數Mann-Whitney U檢驗。無序分類資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，所有檢驗均為雙側檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者手術治療效果比較 Ⅰ期手術回腸袢式造口術組患者術后禁食時間明顯短于Hartmann術組(P<0.05)，兩組患者手術時間及住院時間無明顯差異(P>0.05)；Ⅱ期手術回腸袢式造口術組患者手術時間、術后禁食時間及住院時間均短于Hartmann術組(P<0.05)。見表1。

組別nⅠ期手術手術時間/h術后禁食時間/d住院時間/dⅡ期手術手術時間/h術后禁食時間/d住院時間/dHartmann術組942.87±0.564.59±1.138.74±1.492.31±0.374.85±0.478.95±2.24回腸袢式造口術組1062.81±0.622.64±0.728.96±1.651.28±0.443.12±0.486.17±1.43t0.71414.7160.98417.79125.68910.577P0.4750.0010.3250.0010.0010.001

2.2兩組患者治療前后生命質量評分比較 治療后回腸袢式造口術組患者生命質量評分明顯高于Hartmann術組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后生命質量評分比較分]

2.4兩組患者術后并發癥發生情況比較 Ⅰ期術后并發癥總發生率兩組患者無明顯差異(P>0.05)；Ⅱ期術后并發癥總發生率回腸袢式造口術組患者明顯低于Hartmann術組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者Ⅰ期術后并發癥發生情況比較[n(%)]

表4 兩組患者Ⅱ期術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

直腸癌是中老年人常見多發消化道疾病，高位直腸癌由于早期病變無明顯癥狀診斷困難，易誤診或漏診，中晚期發現時患者普遍存在腸腔嚴重積水、高度擴張等癥狀，臨床通常采用分期手術方式預防性造口并切除病灶治療[7]。有研究[8]表明，在近吻合口端腸造口可有效降低腸內容物病原菌及機械壓力對吻合口恢復產生的不利影響，同時可減少吻合口瘺及術后感染發生的風險，Hartmann術和回腸袢式造口術是高位直腸癌Ⅰ期手術常用造口術式，通常乙狀結腸作造口術作為直腸癌患者腸梗阻或急診手術治療優選方案，其原因在于不能充分有效做好腸道準備工作的急診手術或腸梗阻直腸癌患者使用回腸袢式造口術將增大吻合口瘺和盆腔感染幾率，而在術前已進行充分腸道準備的患者行回腸袢式造口術總體造口并發癥的發生概率相對較低，同時Hartmann術術后并發癥發生率較高而回腸袢式造口術術后易發生造口高排便量及脫水腸梗阻等問題亦是兩種術式較為主要的缺點，因此目前兩種術式在臨床比較中尚存爭議[9-10]。

李南等[11]通過對老年梗阻性乙狀結腸癌和高位直腸癌使用兩種造口方式比較研究中發現，行回腸袢式造口術的患者Ⅰ期術后禁食時間及Ⅱ期手術時間、住院時間、術后禁食時間均短于行結腸造口術患者。本資料中，Ⅰ期手術回腸袢式造口術組患者術后禁食時間明顯短于Hartmann術組，Ⅱ期手術回腸袢式造口術組患者手術時間、術后禁食時間及住院時間均短于Hartmann術組，結果與文獻一致，這說明回腸袢式造口術操作時間短、患者術后恢復快，其可能原因在于，回腸袢式造口術手術創口小、術后禁食時間更短可使患者盡早恢復腸營養供應，加快患者術后恢復。王興國等[12]通過對老年梗阻性乙狀結腸癌和高位直腸癌使用兩種造口方式比較研究中發現，行回腸袢式造口術患者生活質量評分8個維度均高于行結腸造口術患者。本資料中，回腸袢式造口術組患者生命質量評分明顯高于Hartmann術組，這說明回腸袢式造口術可有效改善患者生活質量，筆者認為可能原因在于患者病情康復時間縮短，身體機能恢復加快，有助于患者身心健康，從而提升患者治療后生活質量。穆炳革[13]通過對Hartmann術與回腸袢式造口術治療老年梗阻性直乙狀結腸癌的臨床療效及安全性探討發現，Ⅰ期術后兩種術式并發癥總發生率無顯著差異，Ⅱ期術后行回腸袢式造口術患者并發癥總發生率明顯低于Hartmann術組。本資料中，Ⅰ期術后并發癥總發生率兩組患者無明顯差異，Ⅱ期術后并發癥總發生率回腸袢式造口術組患者明顯低于Hartmann術組。可能原因在于Ⅰ期手術兩種術式操作安全性相同，Ⅱ期手術由于回腸袢式造口創口較小，閉合造口僅需將原造口與腹壁粘連小腸端吻合即可；而Hartmann術需將脾區分離，創口大手術難度高。本資料中，行回腸袢式造口術患者Ⅱ期術后低血鉀癥發生率與Hartmann術組無明顯差異，與文獻[14]報道不一致，可能原因在于本實驗樣本較少，具體每種并發癥發生率尚不具代表性，下一步應當擴大樣本。

綜上所述，回腸袢式造口術治療高位直腸癌可有效提高手術治療效果，改善患者生命質量，降低術后并發癥發生率，值得臨床推廣。