疏肝利膽湯對急性膽囊炎患者腹腔鏡術后應激反應及全身炎癥反應的影響

陳平安 董立朋 黎璐璐

(安康市中醫醫院肝膽外科，陜西 安康 725000)

膽囊管阻塞、細菌感染是急性膽囊炎(AC)發病的主要誘因。右上腹部疼痛是AC患者主要臨床癥狀，且伴有嘔吐惡心。腹腔鏡下膽囊切除因具有創傷小、操作簡單、術中出血量少、術后并發癥少等優點，成為當前治療AC的主要方案，可快速切除病灶[1]。但手術操作僅可切除膽囊，對入侵膽囊的病原菌無清除作用；且手術操作屬于外源性刺激行為，會引發強烈的應激反應[2]。疏肝利膽湯是具有清熱涼血、散結止痛、疏肝利膽功效的中藥古方。以往有報道[3]顯示，其在各類膽囊膽管類疾病治療中具有顯著效果。筆者采用疏肝利膽湯對AC腹腔鏡術后患者進行干預治療，觀察治療后機體應激反應和全身炎癥反應變化，探究其作用機理。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年12月至2018年12月在安康市中醫醫院肝膽外科接受腹腔鏡下膽囊切除手術治療的肝膽濕熱型結石性AC患者68例作為觀察對象。西醫診斷標準[4]：右上腹部持續疼痛伴陣發性加劇，隨深呼吸加重，且疼痛可放射至肩背部位；持續體溫>37.4 ℃，白細胞計數(WBC)>10×109；血清C反應蛋白(CRP)水平升高；B超和CT檢查均顯示膽囊明顯增大，膽囊壁厚度增厚(>3.5 mm)，內部現強光團且伴有聲影，部分膽囊周圍可見積液形成。肝膽濕熱型AC的中醫診斷[5]：主癥，右脅肋部位出現絞痛、脹痛或鈍痛；次癥，嘔吐惡心、發熱、口干，或便秘、黃疸，舌苔黃膩、舌質發紅，脈象弦滑。入選標準：符合AC中西醫診斷標準；符合腹腔鏡手術指征；無藥物過敏史；凝血功能正常；清楚了解本實驗相關內容，簽署協議書。排除標準：存在腹部手術史；近三個月內服用過中藥湯劑；合并嚴重肝腎疾病；孕期或哺乳期婦女；精神異常，依從性差。依照完全隨機抽樣方式對入選者分組(各34例)。對照組年齡22～68歲，平均(52.39±6.46)歲；發病至入院時間10～72 h，平均(45.15±5.33) h。觀察組年齡26～65歲，平均(52.42±6.39)歲；發病至入院時間9～70 h，平均(45.07±5.35) h。兩組年齡和發病至入院時間差異無統計學意義(P>0.05)。具可比性。

1.2治療方法 對照組：單純接受腹腔鏡下膽囊切術治療。取仰臥位，全身麻醉，常規鋪設消毒巾，臍孔下10 mm處作為手術切口，建立氣腹，壓力維持8～13 mmHg，置入腹腔鏡探查膽囊顏色是否改變，是否存在穿孔、粘連病變。分別在右腋前線肋下和劍突下3 cm處做5 mm和10 mm的切口，置入套管和器械。腹腔鏡下顯露膽囊三角，解剖分離出膽囊動脈和膽囊管，夾閉膽囊管，順逆結合方式切除膽囊，可吸收線縫合。無菌生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管。術后3 d左右拔管。并給予3～5 d 的抗感染、調節酸堿和水電解質平衡治療。觀察組：腹腔鏡切除術后第2天開始服用疏肝利膽湯。主方：金錢草、茵陳、麥芽各30 g，白芍20 g，川楝子15 g，柴胡12 g，枳殼、廣木香、延胡索各10 g，大黃和甘草各6 g。加水煎服，每天1劑，分早晚兩次服用。連續服用10 d。

1.3觀察指標 記錄兩組體溫和WBC恢復正常時間、首次排氣時間。測定兩組治療前后血清應激反應指標谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、活性氧(ROS)、超氧化物歧化酶(SOD)、皮質醇(COR)和全身炎癥反應指標白細胞介素-10(IL-10)、CRP、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-8表達水平。其中GSH-Px和ROS 測定采用化學比色法；SOD采用黃嘌呤氧化酶法； COR、IL-10、CRP、TNF-α、IL-8采用酶聯免疫吸附法。

1.4療效評價 依據文獻[6]報道的肝膽濕熱型結石性AC臨床診斷標準對兩組治療效果進行評估，痊愈：發熱、嘔吐等癥狀體征完全消退，影像學復查膽道通暢，或功能恢復正常；顯效，發熱、嘔吐等癥狀明顯改善，血常規檢查結果基本正常；有效：發熱、嘔吐等癥狀及血常規檢查均有所好轉；無效：發熱、嘔吐等癥狀及血常規檢查均無好轉跡象，甚至膽道功能出現惡化。總有效率=痊愈+顯效+有效。

2 結 果

2.1術后兩組臨床癥狀消退和排氣時間比較 組間比較，觀察組術后體溫和WBC恢復正常時間及首次排氣所用時間均短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 術后兩組臨床癥狀消退和排氣時間比較

2.2兩組療效比較 經治療，觀察組痊愈13例(38.24%)、顯效16例(47.06%)、有效4例(11.76%)、無效1例(2.94%)，總有效率97.06%(33/34)；對照組痊愈10例(29.41%)、顯效12例(35.29%)、有效7例(20.59%)、無效5例(14.71%)，總有效率85.29%(28/34)。兩組臨床療效間差異具有統計學意義(Z=4.749，P<0.05)。

2.3兩組治療前后氧化應激反應水平比較 組內比較：治療后對照組血液中GSH-Px和SOD表達水平明顯下降，ROS、COR含量明顯升高(P<0.01)，觀察組GSH-Px和SOD表達水平下降，ROS、COR含量升高(P<0.05)；組間比較：治療后，觀察組血液中GSH-Px和SOD表達水平明顯高于對照組，ROS、COR含量明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后氧化應激反應水平比較

2.4兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 組內比較：治療后對照組血清IL-10水平升高，CRP、TNF-α、IL-8水平均下降(P<0.05)，觀察組血清IL-10水平明顯升高， CRP、TNF-α、IL-8水平明顯下降(P<0.05)；組間比較：治療后，觀察組血清IL-10水平明顯高于對照組，CRP、TNF-α、IL-8水平明顯低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

3 討 論

腹腔鏡下膽囊切除術是時下AC的主流治療方案。結石性AC主要發病機制為：膽囊結石阻塞膽囊管，導致膽汁潴留于膽囊內，繼而發生細菌順逆性感染而引發。單純手術治療雖可切除炎癥病灶，但對于感染性病原菌無完全清除能力，且術后患者功能及癥狀恢復仍需較長時間，恢復過程中可能會出現各類并發癥等，因此術后康復治療仍需進一步完善和探索。

中醫將結石性AC歸屬為“膽脹”、“腹痛”、“黃疸”等范疇，認為該類疾病病灶雖在膽，但與肝臟功能密切相關，肝膽存在密切的生理關聯性，互為表里。肝臟疏泄功能決定膽囊通降功能。瘀、熱、濕蘊結，氣機郁滯，肝膽功能失調，情志郁結，導致膽之通降功能失常，膽汁潴留不暢，日久成石，造成膽囊管堵塞受感染而誘發AC。故此病治療關鍵在于祛濕排石，疏肝利膽。本文所用藥方中金錢草清熱利尿，有助于膽囊切除后碎石外排，同時還具有止痛生肌、消炎解毒之功效；麥芽、枳殼行氣健脾、化積排石，促進術后胃腸功能恢復，有助于患者早期進食，促進營養吸收，從而加速術后康復；白芍補血斂陰、平肝止痛；川楝子和柴胡疏肝解郁、升陽止痛；延胡索活血散瘀、理氣止痛；大黃消積祛濕、涼血祛瘀、清火解毒；甘草調和諸藥。諸藥共奏疏肝利膽、清熱利尿、消積排石、生肌止痛等藥效。段曉然等[7]報道顯示，疏肝利膽湯可促進肝臟對脂質化合物的代謝，降低高脂血癥大鼠血液黏度，改善大鼠血液流變性。劉惠武等[8]報道顯示，疏肝利膽湯可通過加速家兔膽汁中膽固醇代謝，減少膽固醇在膽囊組織中的累及，從而抑制膽囊結石發生。吳秀霞等[9]研究顯示，疏肝利膽湯對早中期原發性膽汁性肝硬化患者機體免疫功能具有良好調節作用。本資料結果中，觀察組術后體溫和WBC恢復正常時間及首次排氣所用時間均短于對照組，臨床療效優于對照組。表明術后服用疏肝利膽湯輔助腹腔鏡下膽囊切除術治療肝膽濕熱型結石性AC療效顯著，有助于患者臨床癥狀消退及術后康復。此外，觀察組治療后GSH-Px、SOD和IL-10水平明顯高于對照組，ROS、COR和CRP、TNF-α、IL-8水平明顯低于對照組，提示疏肝利膽湯可有效抑制機體氧化應激反應和炎癥反應水平。

ROS是吞噬細胞、中性白細胞和單核細胞等產生的應激分子。正常生理條件下，體內少量的ROS起到信號傳導、免疫監視等作用。當機體受到內源性或外源性刺激時，巨噬細胞、白細胞等被激活，產生大量ROS，抑制機體免疫功能，同時可引起機體生物膜中不飽和脂肪酸的脂質過氧化，對多種臟器組織和細胞造成損傷，導致機體炎癥反應加重[10]。因此ROS可作為衡量機體應激反應狀態的重要生物學指標。COR主要是機體受內源性或外源性刺激后由腎上腺皮質束狀帶分泌的激素類應激反應產物。報道[11]顯示，腹腔鏡手術可引起明顯的免疫應激反應，改變患者免疫狀態和營養狀況。過激的氧化應激反應狀態可加重術后疼痛，促進機體促炎因子釋放，影響患者預后。GSH-Px是重要的過氧化物分解酶，可加速毒性過氧化物還原，從而發揮對細胞膜結構和功能的保護作用。SOD作為人體重要的抗氧化酶類，可快速清除體內氧自由基，緩解其對組織細胞的損傷。機體受創傷或接受外科手術治療時，血清氧自由基含量異常增加， SOD水平會異常下降，導致氧化應激反應性損傷發生。白細胞介素依據其作用機理不同分為抗炎和促炎兩大類。IL-10主要由Th2細胞合成的抗炎因子，通過作用于Th1細胞、中性粒細胞等炎癥細胞，抑制IL-2、TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子產生，同時可作用于B細胞，調節機體免疫應答，抑制機體炎癥反應。IL-8是來源較為廣泛的促炎因子，具有強大的趨化作用，促進中性粒細胞黏度，增強病灶部位炎癥浸潤。TNF-α可由巨噬細胞、內皮細胞、中性粒細胞等多種細胞合成，具有廣泛的生物活性，可作用于巨噬細胞、中性粒細胞、造血干細胞，在機體抗感染及免疫應答等調節作用中扮演重要角色。CRP為急性期反應蛋白類炎癥介質，機體受刺激后24～72h內CRP含量迅速增加。大鼠模型實驗[12]發現，AC模型鼠血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP等炎癥因子表達水平明顯高于正常大鼠，IL-10明顯低于正常大鼠。

綜上所述，疏肝利膽湯可通過抑制腹腔鏡下膽囊切術治療的AC患者體內氧化應激反應和炎癥反應水平，這可能是其加速臨床癥狀體征恢復，提高臨床治療效果的作用機制。