以臨床為核心 醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展

肇暉

醫(yī)學博士、臨床流行病學碩士，消化科醫(yī)生、循證醫(yī)學中心負責人、內科教研室主任，既熟悉消化科的藥物治療，又擅長內鏡診斷與治療技術操作。當這些看似不大相關的描述都集中在同一個人身上時，它們之間會產生怎樣奇妙的物理和化學反應呢？這是記者采訪陳世耀之前，心中最大的好奇和疑惑。而隨著不斷深入地對話，記者深切地感受到特殊的經歷讓他對“醫(yī)教研”協(xié)同發(fā)展有著獨特的見解。

消化醫(yī)學發(fā)展日新月異

近年來，隨著診療技術的不斷發(fā)展進步，消化醫(yī)學呈現(xiàn)出越來越細化的亞專科化發(fā)展態(tài)勢。以復旦大學附屬中山醫(yī)院（以下簡稱中山醫(yī)院）消化科為例，目前學科已逐漸在慢性肝病與肝硬化、肝腫瘤、膽胰疾病、腸道疾病及胃食管反流等方面形成亞專科特色，并與復旦大學肝癌研究所、內鏡中心等相關部門形成良好的分工合作。

隨著科技的進步，內鏡技術在越來越多的疾病治療方面被加以運用，誠如樊代明院士提出的“整合醫(yī)學”觀念——“將醫(yī)學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗加以整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修整、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學體系。”近年來，在消化疾病領域越來越多的外科疾病能夠在內鏡手術下被治愈，而且不僅僅可以做腔內手術，還可以做腔外手術，減少了患者的痛苦和術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質量。“在內鏡中心，我們已經打破了內科、外科的界限，”陳世耀說，“有人問我是外科醫(yī)生還是內科醫(yī)生，我會告訴他我是一名臨床醫(yī)師、內鏡醫(yī)生。”

走進位于中山醫(yī)院門診大樓4樓的內鏡中心，記者不禁被眼前的景象驚呆了：18間胃腸鏡診療室，2間內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）室，4間內鏡手術室，40張日間病房床位……盡管擁有近2 000 m2的內鏡檢查場地，但面對全國各地眾多前來就診的患者來說，依然顯得有些擁擠、局促。

數(shù)量上的優(yōu)勢僅僅是中山醫(yī)院內鏡中心發(fā)展過程中的一小步，能運用內鏡微創(chuàng)技術為病人解除病痛才是內鏡中心的最終發(fā)展方向。2006年，內鏡中心引進內鏡黏膜下剝離術（ESD），技術的飛速發(fā)展使大部分消化道病變可以實現(xiàn)內鏡下的切除，而不再需要傳統(tǒng)的外科手術治療，為診治早期消化道癌提供了強有力的武器，為改善我國消化道癌的診療現(xiàn)狀提供了有益幫助。除了早癌切除，陳世耀還帶領團隊致力于門靜脈高壓內鏡下治療技術的創(chuàng)新與改良，以及門脈高壓的個體化精準診療。陳世耀首次提出采用聚桂醇替代碘油的“三明治療法”（聚桂醇-組織膠-聚桂醇），并開展隨機對照臨床研究（RCT），證明改良技術可以簡化操作，減少組織膠用量，降低并發(fā)癥風險和內鏡治療后的再出血率、死亡率。開展球囊閉塞下逆行靜脈栓塞輔助內鏡治療、超聲引導下穿刺彈簧圈聯(lián)合組織膠治療等多項新技術，提高了內鏡下靜脈曲張治療療效和安全性，為制定指南提供循證醫(yī)學證據(jù)。陳世耀團隊對門脈高壓內鏡治療新技術的不斷探索和推進，有效地減少了再出血風險，提高了患者的生存率。與2007—2013年相比，目前中山醫(yī)院門脈高壓患者內鏡治療術后總體3年生存率從77.9%上升至83.9%。由于術后并發(fā)癥的減少，患者的平均住院天數(shù)由2012年前的7～10天降至目前的1～3天。

用科學的方法做熟悉的研究

消化內科醫(yī)生是陳世耀的另一個身份，他的診室門口永遠擠滿了全國各地慕名而來的患者。無論門診看到多晚，他總是保持著充沛的精力和笑容，用專業(yè)的知識和數(shù)據(jù)、生動形象的比喻，耐心化解病人心中的每一點疑慮。看病是醫(yī)生的本職工作，但除了看病，他更喜歡在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，并不斷深入地研究下去。“臨床是醫(yī)生最大的優(yōu)勢資源，脫離臨床去搞科研，這不是醫(yī)生的強項，而且也失去了臨床科研的意義。”

陳世耀經常告訴學生，做學問要踏踏實實，不能好高騖遠，畢竟人的精力有限，不能面面俱到，做研究更是如此。一定要形成相對專一的研究方向，要耐得住寂寞一點點錘煉自己，不能朝三暮四，看到什么熱門就研究什么。更不要脫離臨床，隨意變換自己的研究方向。對于任何一個研究方向，不經歷5年、10年的打磨，不可能有深刻體會。

看似簡單的“文獻評價”，只要勤于思考，其實也可以做出很多“新意”。比如，在文獻閱讀過程中，可以結合整理公開數(shù)據(jù)庫的病例數(shù)據(jù)，用這些真實的病例數(shù)據(jù)來驗證自己的假設。可以借助文獻資料提出假設，然后建立模型，再用實際的病例進行驗證。可以先用內部數(shù)據(jù)驗證，再用外部數(shù)據(jù)驗證；也可以用自己的病人數(shù)據(jù)進行驗證，先對一組病人進行驗證，再對另外一組病人進行驗證。

還可以開展對指南的評價研究，指南是專家通過系統(tǒng)收集和科學評價證據(jù)，提出針對臨床具體問題的處理意見，是指導臨床實踐的重要證據(jù)，在臨床中起到不可或缺的作用。但臨床應用時更需要結合病人具體情況，指南存在著地區(qū)差異，一種疾病存在多種指南并存的情況，出現(xiàn)差異主要是因為指南所依據(jù)的原始研究證據(jù)不同。臨床醫(yī)生應開展更多的本土臨床研究，提供更多高質量的臨床研究證據(jù)，制定符合本土情況的臨床指南，指導臨床實踐。

另一方面，研究的方法也很重要。擔任復旦大學循證醫(yī)學中心副主任的陳世耀，對于臨床研究的設計和實施有著更為深刻的理解認知。臨床研究的基礎是臨床問題，臨床問題的提出需遵循“PICO”原則：“P”指特定的患病人群（population），也是研究的目標人群；“I”指干預（intervention）；“C”指對照或另一種可用于比較的干預措施（comparator）；“O”為結局（outcome）。臨床研究中，結局指標的選擇對療效評估起重要作用。采用不同的結局指標，可能會對相同的干預手段得出迥然不同的結論。由于結局指標選擇涉及測量和評價，因此在臨床研究中，如何選擇結局指標，如何獲得結果，如何評價結果，如何合理估計樣本量，這些都是臨床醫(yī)生在臨床研究設計中需要思考的重要問題。

“很多人誤以為臨床研究一定要RCT，其實不然，”陳世耀認為，RCT是一種常用的循證醫(yī)學研究手段，但并不是唯一的手段，對于一些不適用的研究，其實還可以采用真實世界的研究方法。不能過于教條，要從研究目的出發(fā)，選擇最合適的研究方法。

“我的病人資源有限，看不到那么多病人，尤其對于一些疑難雜癥更是少有觸及，如何開展研究？”陳世耀經常遇到一些醫(yī)生這樣抱怨臨床研究的困難。對于這種情況，他常常建議醫(yī)生可以就針對這幾例病人進行研究，但要長期跟蹤，每年調整一下研究的具體問題。比如，對于同一批病人，第一年研究降壓藥的干預是否讓血壓下降了，第二年研究動脈粥樣硬化的發(fā)生是否減少了，第三年觀察冠心病事件是否減少了，第五年再看死亡事件是否減少了？通過一系列持續(xù)深入的研究來判斷這個藥的治療效果。

應平衡好“醫(yī)教研”的關系

近年來，醫(yī)院對于醫(yī)生從事科研和教學工作越來越重視，但是“醫(yī)教研”如何相互促進、協(xié)調發(fā)展，還是長期以來很難解決的帶有普遍性的問題。在陳世耀看來，“醫(yī)教研”不應該是矛盾對立的，而應該是醫(yī)生安身立命的三大法寶。

醫(yī)療是醫(yī)生生存之本，也是科研的源泉，是教學的基礎；醫(yī)學研究是提高臨床診療水平的手段和方法，更是學科建設的關鍵；教學為醫(yī)療和科研提供源源不斷的人才，也是學科持續(xù)發(fā)展的保障。不要孤立地看待醫(yī)療、教學和科研，三者應該是相輔相成、循序漸進的。“醫(yī)教研”中，醫(yī)療應該成為核心，要從臨床實際出發(fā)，尋找研究課題，通過研究獲得對臨床具有指導意義的成果，再通過教學讓更多人分享這些研究成果，從而服務更多病人。

臨床中更要多多關注那些治不好的病人，他們往往是醫(yī)生最好的老師，要認真思考治不好的原因，總結經驗教訓，重新尋找解決問題的辦法，這個過程對于醫(yī)生的培養(yǎng)來說至關重要。

“不要有‘教會學生、餓死師傅的擔心，其實教學是一個教學相長的過程，”陳世耀笑著說，“中山醫(yī)院消化科一直有著這樣良好的傳統(tǒng)，老師會毫無保留地把自己的知識傳授給學生。一個人的力量畢竟有限，再怎樣努力看門診也不可能看完所有病人。讓更多醫(yī)生學會怎樣看病，這樣可以服務更多病人，不是更好嗎？另外，教會了學生不代表老師就沒事做了，有學生幫忙做一些基礎工作和研究，老師才可以騰出時間和精力開展新的研究，這也有助于推動老師不斷迎接挑戰(zhàn)、開拓創(chuàng)新。”

受自己的恩師王吉耀教授影響，陳世耀對于教學特別熱衷，當問及他如此熱心教學的初衷時，他笑了笑告訴記者：“我好像也不是為了特別追求什么，就是希望像我的老師一樣，把我所知、所學的知識傳遞下去，把科室的文化傳承下去，看著我們的學生一個個慢慢成長起來，做老師的就很開心！”

陳世耀，教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、博士生導師。現(xiàn)任復旦大學臨床醫(yī)學院常務副院長；復旦大學附屬中山醫(yī)院消化科、內鏡中心副主任，內科教研室主任，臨床技能培訓中心主任；復旦大學循證醫(yī)學中心副主任。兼任復旦大學附屬中山醫(yī)院閔行分院消化科主任。中華醫(yī)學會臨床流行病學和循證醫(yī)學分會前任主任委員，上海市醫(yī)學會食管胃靜脈曲張治療分會主任委員。長期從事臨床一線醫(yī)療和教學工作，在臨床醫(yī)療和教學實踐中貫穿循證醫(yī)學理念。專業(yè)特長： 胃腸病、肝病的診斷與治療，消化內鏡檢查和治療，臨床研究設計、測量和評價。科研方向： 慢性肝病的篩查、肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的綜合治療，胃腸腫瘤篩查與內鏡下治療，胃腸動力疾病、酸相關疾病、胃腸黏膜損傷治療，循證醫(yī)學在臨床診斷與治療中的應用。承擔科技部、上海市科委等資助的多項課題研究，發(fā)表論文200余篇，曾獲得國家科技進步二等獎、上海醫(yī)學科技一等獎等成果和榮譽。