商業保險參與農村醫療保障的路徑研究

陳小萍

“三農”問題是中國改革的焦點問題，是促進社會和諧發展的重要基礎。而其中的農民醫療保障問題，是實現全面建設小康社會這一目標的重要一環。黨的十八大報告指出：解決三農問題的根本途徑是“城鄉發展一體化”。本文受這一解決“三農”問題的新認識思路、新發展方略、新突破舉措的啟發，對商業保險參與農村醫療保障的路徑進行探討。

一、中國農村醫療保障的發展概況

中國農村醫療保障先后大致經歷了兩個階段：合作醫療和新型合作醫療。

（一）合作醫療。新中國成立以后，為了實現社會主義公有制改造，在農村成立了合作社，將農民各自所有的生產資料投入集體所有，采用“工分制”對農民參加集體勞動進行勞動計量和作為年終分配的依據。農村合作醫療據此形成，主要形式是“赤腳醫生”制度和村內衛生所。在其發展歷程中，先后經歷了萌芽階段、初創階段、發展與鼎盛階段、解體階段。隨著70年代末到80年代初農村合作社體制的逐步解體，合作醫療兩種主要形式逐漸失去生存發展的條件：其一，赤腳醫生從事醫療活動不能再換取工分，其面臨基本生活保障問題;其二，村內衛生所也不能從合作社獲得正常運行需要的資金資源。因此，這一時期，農村的公共醫療保障基本上處于空白的狀態。

（二）新型合作醫療。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中提出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”。從2003年開始，遵循多方籌資、農民自愿參加原則的新型農村合作醫療不斷擴大試點地區和范圍。各級財政給予補助的范圍從中西部地區除市區以外的參保農民的補助擴大到西部、中部、東部，在農民繳費增長的同時，財政補助金額也逐年提高。

二、新型農村合作醫療制度實施過程中面臨的問題

新型農村合作醫療制度是我國社會保障體系的一個重要構成內容，是對農民實施的一項基本醫療保障制度。在具體實施過程中面臨以下問題：

（一）參保率有待進一步提高。一方面，由于各地新農合的具體實施辦法存在差異性，在交費數額、交費時間、收費辦法、報銷起付線、封頂線、報銷比例、報銷項目、不予報銷的項目、報銷所需證據、轉院制度等方面均不統一，地方財政給予補助的資金也存在差異性。因此，一般都要求只能在戶籍地參保和報銷，這使得大量外出務工人員參保積極性不高。另一方面，部分農民沒有真正理解新農合制度的意義，從短期得失的角度，放棄參保或者不愿續保。

（二）保障水平有待進一步提高。目前，新農合的運行基金主要來源于各級財政補助，有的甚至占到基金總額的80%，但是農民醫療補償率卻僅為30%左右。提高新農合的籌資水平是增加農民醫療補償金額的必然選擇，但是，在當前的新農合制度及其運行管理模式下，提高籌資水平的壓力會轉變成政府的壓力。

（三）補償的公平性有待進一步提高。目前農村的公共醫療保障形式只有新農合，尚未形成分層醫療保障體系。因此，農村不同收入水平的家庭和個人，在新農合的繳費水平、報銷比例、封頂線等方面無差異，但因先行墊付的原因，高收入的家庭和個人，可以付出更高的醫療費用獲得更好的醫療服務，也因此獲得更多的醫療補償金。而中低收入的家庭和個人則正好相反。

（四）醫療風險管理的水平有待進一步提高。因為新農合管理部門往往不具備專業的醫療知識、缺乏風險管理的經驗，以及工作人員數量有限等，因此，面臨道德風險、逆選擇等問題。逆選擇是指身體不健康的農民會更愿意參加新農合，因為獲得醫療補償金的概率會更高些;道德風險主要表現為過度醫療，如不必要的診療或者藥物等。在新農合制度的設計中，無法回避逆選擇;但是，道德風險是可以防范的，否則會增加新農合基金的非正常支出，無法更好地達成設立新農合制度的目的。

三、商業保險參與農村醫療保障的可行性分析

國家衛生部、財政部、保監會與國務院醫改辦等四部委2012年4月聯合發布的《關于商業保險參與新型農村合作醫療服務的指導意見的意見》指出：“商業保險機構參與新型農村合作醫療 （以下簡稱新農合） 經辦服務是保險業服務醫藥衛生體制改革和醫療保障體系建設的重要方式和途徑;是引入競爭機制，改革政府公共服務提供方式、創新社會事業管理的有益探索。”

（一）有利于更好地發揮保險的補償損失職能。保險是一種分攤損失的機制，具有補償損失的職能。這是保險最本質的功能，其發揮是基于人們對分散危險的需要和對安全感的追求。大數法則是保險產生的數理基礎，風險單位的數量越多，實際損失的結果就會越接近從無限風險單位數量得出的預期損失可能的結果，據此可以精準地預測風險，合理厘定保險費率，使在保險期限內收取的保險費和損失賠償及其他費用開支相平衡。因此，商業保險參與農村醫療保障，將廣大的農村市場納入保險范疇，使商業保險費率厘定更加精準，既更有效發揮商業保險基本職能，也為農村醫療提供更精準和更全面的保障。

（二）有利于更好地發揮保險的社會風險管理職能。保險是經營風險的特殊行業，商業保險通過為各行各業和人們的日常生活提供風險管理服務，建立了較為完備的風險數據庫。通過對數據庫中大量損失統計資料的識別、分析和評估，提煉出各種風險發生的誘因、概率和時空分布等基礎特征，從而為全社會識別和預防風險提供數據支持。因此，商業保險參與農村醫療保障，商業保險公司可以憑借自身專業優勢，利用風險數據庫資料，幫助新農合管理部門強化風險管理意識，采取相應措施，事前化解風險隱患，分散非系統性風險，降低人為因素與風險發生之間的相關系數，發揮社會“穩定器”和“減震器”的作用。

（三）有利于更好地發揮保險的社會改革管理功能。當前，中國特色社會主義已經進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾這一客觀要求。黨的十九大報告提出全面建成多層次社會保障體系，在組織形式上，堅持以政府為主體，積極發揮市場作用，促進社會保險與補充保險、商業保險相銜接。因此，商業保險參與農村醫療保障，既在保基本基礎上滿足人民群眾多樣化多層次的保障需求，又有利于轉變政府職能，由保險公司落實具體業務，而政府部門進行監督督促。

（四）有利于更好地發揮保險的融通資金職能。現代金融最基本的功能就是對儲蓄資源進行時間和空間上的配置，實現儲蓄向現實投資的轉化。作為金融產業中的重要組成部分，保險也同樣具有資金融通的功能。因此，商業保險參與農村醫療保障，借助自身資金融通優勢，有效提高基金效率，使基金保值增值，從而提高籌資水平，進而提高農村醫療保障的水平。

（五）有利于更好地發揮保險的網點布局和人員隊伍優勢。一方面，商業保險公司在業務拓展過程中，進行了大規模的網點布局，特別是成立時間較早的全國性保險公司，其網點開設至市縣區一級。因此，商業保險參與農村醫療保障，可以借助自身網點布局優勢，很好地解決農民及外出務工人員的參保、報銷等一系列問題。另一方面，商業保險公司擁有相對穩定的從業人員隊伍，可以確保農村醫療保障所需相應服務的實現。

四、商業保險參與農村醫療保障的路徑建議

總的建議是：借助商業保險構筑起農村分層次醫療保障體系。

（一）政府購買商業保險提供最低醫療保障。對于各地農村低保和特殊困難家庭和人員，都是由當地政府進行考慮解決。建議可以借鑒農村農房保險的思路，由政府集中統一向保險公司購買，保險公司將分散的保險需求集合，以滿足大數法則和概率論的原則，設計出一個最低基本醫療保障計劃，進而提供相應醫療保障。

（二）政府購買商業保險經辦新農合。對于當前農村基本醫療保障形式——新型醫療合作制度，可以采取政府與商業保險公司簽訂合同，由商業保險公司經辦新農合服務的形式。具體的經辦模式可以選擇：其一，政府委托商業保險公司代為辦理新農合業務，保險公司只收取管理費用，不承擔醫療費用的補償責任，不承擔新農合籌措資金的管理和投資運作的風險;其二，通過政府公開招投標形式，政府用新農合籌措的資金向保險公司購買醫療保險，保險公司向政府收取保險費，政府將醫療費用的補償責任轉移給商業保險公司;其三，通過政府公開招投標形式，政府選擇保險公司共同經辦新農合業務，一起商定承保方案，按比例共同對醫療費用進行補償、共同承擔資金的盈虧。三種模式各有利弊：第一種模式，商業保險對新農合介入的程度最輕，醫療費用的補償責任、資金的管理和運作風險仍由政府自留;第二種模式，政府將承擔的醫療費用補償責任轉移給保險公司，并由保險公司承擔資金的管理和運作風險;第三種模式，能充分發揮政府與保險公司各自的作用，共同推進新農合的具體實施。

（三）政府引導農民購買商業保險進行補充。新農合對于農民醫療費用的報銷有報銷起付線、封頂線、報銷比例、報銷項目、不予報銷的項目等規定。一方面，保險公司可以借助提供農村最低醫療保障、參與新農合等，加大對廣大農村市場的風險意識培育和保險知識宣傳;另一方面，引導具有相應購買能力的農民，購買商業健康保險進行補充。

五、促進商業保險參與農村醫療保障的政策建議

（一）完善政策法規。我國對于商業保險參與農村醫療保障的制度還需要進一步完善，與此同時，在不違反相關稅收政策的前提下，國家可以采取“減稅、免稅”的優惠政策，鼓勵保險公司積極參與新農合及其他農村醫療保障計劃。

（二）政策宣傳到位。一方面，是對以新農合為主的醫療保障計劃的政策宣傳要到位，讓農民真正知曉政府出臺新農合政策的目的和意義，認識到新農合是政府實施的不以盈利為目的的政府工程，以不斷提高農民參保的積極性和自覺性。另一方面，是對商業保險參與農村醫療保障的目的和意義的宣傳，讓農民逐漸意識到：通過商業保險的參與，可以加強對新農合業務的管理、對資金的投資運作、對風險的管理控制、提升醫療費用補償水平等等。

（三）加強監督管理。在認真遴選保險公司的前提下，對于參與農村醫療保障的保險公司，還要督促其不斷提升對農村醫療風險的管理水平、監督其資金運轉的安全、規范其操作流程、不斷提高服務質量。與此同時，保險公司也要針對農村醫療保障市場，積極開發出相應的農村商業健康保險產品，以更好地滿足不同市場需求。 （作者單位：貴州商學院）