肉毒注射結合康復訓練治療腦卒中后足下垂的療效觀察

吳夢婷 金永喜

足下垂是腦卒中恢復期常見的后遺癥之一，多由于患側小腿前側肌群肌力下降，而小腿后側肌群異常持續痙攣所致，臨床上出現患側足部背屈受限，行走時出現足尖先觸底而形成異?！皠澣Σ綉B”，可影響患者的步行能力及下肢運動功能的恢復，從而延長康復治療的時間[1-2]。肉毒素是近年來治療痙攣性疾病的有效藥物之一，特別對于腦卒中后的足下垂，可改善患者的下肢運動功能，提高其日常生活能力，早日回歸社會和家庭。本研究將肉毒素注射與康復訓練相結合，探討其對腦卒中后足下垂的療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年9月至2017年12月于本院景山康復治療中心收治的100例腦卒中后足下垂患者，按隨機數字表法分為治療組和對照組兩組，每組50例。納入標準[3]：（1）腦卒中診斷符合中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》；（2）經影像學 MRI或者 CT 檢查證實；（3）有偏癱癥狀，且存在偏癱側足下垂，踝關節不能背屈或者背屈能力下降，痙攣程度根據改良Ashworth痙攣分級量表(modified ashworth scale，MAS)評價均在Ⅱ~Ⅳ級；（4）經簡易精神評定量表評定無認知功能障礙，能積極配合治療，基本生命體征平穩，神經學體征基本未再發展。排除標準[4]：跟腱攣縮、合并嚴重認知功能障礙、嚴重肝腎功能障礙、嚴重精神性疾病、再次發生腦出血或腦梗死、藥物過敏者。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均采用常規綜合治療，包括抑制血小板聚集、營養神經細胞、抗凝、改善腦循環以及降血糖、調控血壓等，并注意良肢位的擺放（盡量不使用加重痙攣的仰臥位），避免引起痙攣的相關危險因素，慎用某些抗抑郁藥等。

1.2.1 對照組 單純康復訓練包括：（1）每日進行關節活動范圍的訓練，關節活動應緩慢穩定，進行靜態站立牽伸，站斜坡板和電動站立床，處于足背屈，伸膝位，足部重心后移致足跟部；（2）加強小腿前側肌群的力量訓練，進行運動誘發和加強訓練，放松小腿后側肌群，使仰臥下屈髖屈膝，固定膝、踝并左右搖擺；（3）借助踝足矯形器、上下肢夾板作持續靜態肌肉牽伸；（4）將痙攣的足部放入冰水中浸泡5~10s后取出，反復多次。以上康復訓練每周5次，每次30min，連續治療6個月。

1.2.2 治療組 在單純康復治療基礎上聯合肉毒素注射治療。將注射用A型肉毒毒素凍干粉劑（蘭州生物制品研究所生產，100U/瓶，國藥準字：S10970037）根據體重和靶肌的需要量用0.9%氯化鈉注射液稀釋，在B超引導下選擇患側小腿后肌群痙攣最為明顯的部位進針，注射點主要為肌肉運動點，選擇2到4個點，如比目魚肌、脛后肌、腓腸肌、小腿三頭肌、長收肌肌腱等，每個點注射50U，注射后每天加強對痙攣屈肌的拉伸、站斜坡板等。3個月后重復注射，共治療6個月。

1.3 評價標準

1.3.1 下肢肌張力的評定 采用MAS評價肌張力[5]。1.3.2 站立和步行能力評價 采用粗大運動功能量表（gross motor function measure，GMFM）[6]進行評價，總分100分，分數越高，患者的站立和步行能力越好。采用Biodex Gait Trianer-2步態分析系統（美國Biodex公司）評定患者的步速。

1.3.3 下肢運動功能的評定 采用目前國際通用的Fugl-Meyer評定量表（fugl-meyer motor scale，FMA）[7]評定患者患側肢體功能恢復情況，總分34分，得分越高恢復越好。

1.3.4 臨床療效評定標準 對患者治療前與治療后的肌痙攣強度（采用MAS評價）[8]、足下垂的度數進行比較。顯效：肌痙攣強度降低1~2個等級，足下垂的度數降低到＜5°；有效：肌痙攣強度降低≤1個等級,足下垂度數降低到＜10°；無效：肌痙攣無明顯改善,足下垂的度數＞10°。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后MAS、GMFM、FMA評分及步行速度比較 兩組治療后MAS評分、GMFM評分、FMA評分、步行速度均較治療前有所改善（均P＜0.05），治療組治療后MAS評分、GMFM評分、FMA評分、步行速度均優于對照組（均P＜0.05）。見表2、3。

2.2 兩組患者治療前后臨床療效比較 治療組顯效26例（52.0%）、有效 22例（44.0%）、無效 2例（4.0%）；對照組顯效14例（28.0%）、有效31例（62.0%）、無效 5例（10.0%），治療組顯效率高于對照組（χ2=6.520，P＜0.05）。

3 討論

腦卒中后足下垂多表現為不能背屈足部，在步行的擺動相中，不能完成踝背屈而形成特征性的足下垂步態，故對腦卒中后足下垂的患者可進行踝關節康復，重新建立伸屈肌的協調和控制能力，恢復運動功能，改善運動模式，從而促進踝關節背屈功能，提高患者對患足的隨意自控能力。

表2 兩組患者治療前后MAS和GMFM比較（分）

表3 兩組患者治療前后FMA和步行速度比較

目前對于足下垂的治療，采用綜合治療方案，其中康復物理治療包括放松療法、持續被動牽拉、抑制異常反射性模式、冷療法、溫熱療法、溫水浴、站斜板和電動站立床、功能性電刺激（functional electrical stimulation）、佩戴踝足矯形器、手法治療和口令引導等[9]，但單純康復治療不能達到最佳療效，故隨著康復技術的發展，神經阻滯技術也逐漸應用在康復治療領域，特別是對于足下垂患者，其應用有一定的可行性。

目前認為導致足下垂的肌肉主要是小腿后側肌群，包括腓腸肌內、外側頭、比目魚肌、脛骨后肌，肉毒素通過肌肉注射作用于外周膽堿能神經末梢，在局部肌肉內彌散，抑制乙酰膽堿的釋放，從而解除痙攣，是一種較強的肌肉松馳劑。理論上最佳注射部位是運動終板，建議注射時可以通過B超檢查定位或者在肌電圖引導下操作，可分辨靶點肌肉及肌肉紋理，明確進針方向，并且可以動態觀察相關活動肌肉，在直視下操作時治療準確性可以相對提高。對于肌纖維橫向平行排列的肌肉，則沿肌腹橫向多個部位注射；對于肌纖維縱向排列的肌肉，則沿縱向多個部位注射。此技術療效確切，不良反應少，安全有效，使用方便且易于推廣，可結合康復訓練聯合使用，減輕了腦卒中后足下垂患者的痛苦，有提高和改善運動功能的效果[10-11]。

本研究對于100例腦卒中后足下垂的患者，對比分析單純康復治療與肉毒素注射聯合康復治療的效果，結果顯示兩組治療后GMFM、MAS、FMA評分均較治療前有所提高，說明兩種方法均改善步行功能，而治療組在治療后GMFM、MAS、FMA均高于對照組，治療顯效率高于對照組，提示肉毒素注射結合康復訓練治療能有效改善肌張力、站立和步行功能、下肢運動功能。大量研究均證實肉毒素在降低肌張力、增加關節活動度、改善下肢痙攣程度及步態等具有確切療效[12-18]。

本研究患者多數在肉毒素注射后1周內起效，小腿后側肌群痙攣緩解明顯，通過合理及時的康復訓練后在步行速度、下肢肌張力、下肢運動功能均有明顯改善，特別是踝關節活動度，提高臨床總顯效率，站立穩定性得到改善，站立平衡功能評定可達到3級及其以上。特別強調在肉毒素注射后的康復訓練，必須配合肌肉牽拉訓練[19]，應加強小腿后側肌群的放松，建議患者長時間佩戴踝足矯形器（anklefootorthosis）[20]，加強對踝關節的控制，糾正異常姿勢，避免馬蹄足畸形[21]，控制不必要的肌肉活動和不適當的用力，痙攣的發生將得到一定的控制，治療效果更加明顯，藥效持續時間延長。但肉毒素注射治療一般藥效僅維持3~6個月，有時甚至更短，這是因為隨著肉毒素在神經末梢內的逐漸降解、失活，乙酰膽堿釋放缺失會逐漸導致新軸突發芽再生，因此肉毒素的阻斷作用是有時效性、可逆性的[22]，故需要重復注射，長期注射療效減弱，而有些患者對肉毒素注射治療敏感性不高，也是本治療需要進一步推廣的障礙之一。