超聲檢查非平行生長對乳腺BI-RADS 4類結節的診斷價值

徐陳柯 俞麗芳 包凌云 方建華 陳創華 王煒 孔凡雷

近年來乳腺癌發病率呈上升趨勢，嚴重威脅女性健康。目前超聲檢查已成為乳腺疾病篩查最常用的手段之一。乳腺二維超聲檢查發現結節呈非平行生長時，往往考慮為可疑惡性結節[乳腺影像報告數據系統（BI-RADS）4類]。2013版BI-RADS明確將BI-RADS 4類乳腺結節進一步分為4A（低度可疑惡性，3%~10%的惡性腫瘤風險）、4B（中度可疑惡性，11%~50%的惡性腫瘤風險）及4C類（高度可疑惡性，51%~94%的惡性腫瘤風險），此類結節惡性范圍跨度大，需進行穿刺活檢進一步明確病理結果，目前并沒有明確界定結節非平行生長這一征象在BI-RADS 4類病變中的意義[1-2]。本文通過對最終被病理證實的BI-RADS 4類且非平行生長的乳腺結節進行回顧性分析，旨在評估其對乳腺良惡性病變的鑒別診斷價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018年9月至2019年2月經本院超聲介入門診穿刺活檢或外科住院手術的患者，穿刺活檢或住院手術前均進行常規乳腺二維超聲檢查，依據BI-RADS-US指南對結節進行分類，結果提示結節為BI-RADS 4類且表現為非平行生長者共298例（325個），均為女性，年齡 14~80（41.25±15.62）歲；結節最大直徑 0.4~9.8（2.0±1.1）cm。

1.2 儀器與方法 采用Esaote My Lab 70 XVG型、Esaote MyLab Classic、Esaote Mylab twice、GE Voluson E8、GE Voluson E10、GE logic E9、Philips HD 11 XE、Philips HDI 5000、Siemens S2000、Mindray Resona7、ALOKA prosound α6型超聲診斷儀，探頭頻率為 4～18MHz，患者仰臥位，充分暴露乳腺及雙側腋下區，對乳腺結節進行縱切面、橫切面和斜切面等多切面掃查，全面觀察并記錄乳腺各結節的情況，包括結節大小、方位、邊緣、形態、內部回聲特點、是否伴有鈣化、是否伴有液化、結節后方回聲變化、結節內部血供、結節內部血流流速、結節內部血流阻力情況以及其他特殊超聲征象等；并對所有結節進行美國放射學會（ACR）BI-RADS分類評估，由2位工作11年及以上超聲科醫師對乳腺結節圖像進行回顧性分析，依據ACR BI-RADS-US指南，當結節前后徑大于橫徑時視為非平行生長[1]，2位醫師意見一致時納入研究，最后將乳腺病變的病理與超聲征象進行對照分析（圖1-3）。

圖1 右乳非平行生長結節（常規超聲提示BI-RADS 4A類，病理結果為纖維腺瘤）

圖2 左乳非平行生長結節（形態不規則，邊緣略模糊，常規超聲提示BI-RADS 4B類，病理結果為乳腺腺病）

圖3 左乳非平行生長結節（形態不規則，邊緣模糊成角并可見毛刺，可見細小鈣化，常規超聲提示BI-RADS 4C類，病理結果為乳腺浸潤性導管癌Ⅲ級）

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以表示，計算結節超聲征象鑒別乳腺良惡性病變的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組織病理學結果與常規超聲BI-RADS分類結果比較 見表1。

表1 組織病理學結果與常規超聲BI-RADS分類結果比較（個）

由表1可見，325個結節中，BI-RADS 4A類216個，BI-RADS 4B類41個，BI-RADS 4C類68個；病理結果證實惡性病灶118個，良性病灶207個，其診斷惡性病灶的正確率為36.31%。

2.2 乳腺結節超聲征象與組織病理學結果比較 見表2。

表2 乳腺結節超聲征象與組織病理學結果比較（個）

由表2可見，乳腺結節超聲圖像表現多樣，325個結節中，僅非平行生長者141個，伴形態不規則者187個，伴邊緣不光整者154個，伴微鈣化者45個，伴后方伴有回聲衰減者27個，伴有以上任意一項乳腺惡性超聲征象108個，任意2項乳腺惡性超聲征象76個。

2.3 結節非平行生長合并其他超聲征象時對BI-RADS 4類乳腺良惡性病變的鑒別診斷效能 見表3。

表3 結節非平行生長合并其他超聲征象時對BI-RADS 4類乳腺良惡性病變的鑒別診斷效能

由表3可見，325個乳腺結節中，141個僅表現為結節非平行生長，其中10個（7.09%）病理學結果證實為惡性病變；108個表現為結節非平行生長合并以上任意一項超聲惡性征象，其中52個（48.15%）病理學結果證實為惡性病變；76個表現為結節非平行生長合并2項及以上超聲征象，其中65個（85.53%）病理學結果證實為惡性病變。

3 討論

BI-RADS 4類乳腺結節是一類難以定性的乳腺占位，需要進一步穿刺活檢明確病理以制定后續臨床干預方案[3]。BI-RADS分類系統對乳腺超聲征象的描述術語進行了標準化，且相關研究結果顯示，由不同操作者在病灶形態、方位、邊緣、后方回聲及鈣化評估方面一致性較好[4-6]。依據BI-RADS指南乳腺超聲檢查提示乳腺結節非平行生長往往考慮為可疑惡性，但目前并沒有明確界定該超聲征象在鑒別4類乳腺良惡性病變中的意義。在臨床工作中，筆者發現非平行生長在乳腺腫塊中較為常見。因此本研究從乳腺結節的非平行生長出發，將結節形態、邊緣、后方回聲以及鈣化等超聲征象特點納入分析，旨在評估結節非平行生長這一超聲征象及合并其他征象時對乳腺良惡性結節的鑒別診斷價值。

有國外研究對乳腺單一超聲征象進行單獨分析，結果顯示不同征象對乳腺惡性病變的預測值各有不同，其中平行生長病灶陰性預測值為52.6%，而非平行生長陽性預測值為71.5%[7]。在臨床工作中，我們發現乳腺惡性病灶頻繁與非平行生長征象相關，這可能與惡性腫塊多呈浸潤性生長有關。而在一些良性病例中也會出現非平行生長，其中不少病例最終病理結果證實為纖維腺瘤和腺病以及瘢痕增生組織。其病理表現可見相應纖維間質增生，擠壓周邊腺體組織，呈現“假性浸潤生長”表現。相比較非平行生長的良惡性結節，我們不難發現在良性病變中其惡性超聲征象多較單一，而在惡性病變中多同時存在其他惡性征象，因此在乳腺病變良惡性鑒別中需結合多種征象評估。

本研究325個結節中，僅表現為結節非平行生長者141個，其中10個（7.09%）病理學結果證實為惡性病變；伴形態不規則者187個；伴邊緣不光整者154個；伴有微鈣化者45個；后方伴有回聲衰減者27個；伴有一種及以上征象者108例，伴有2種及以上征象者76例。相關研究顯示非平行生長結節往往考慮為可疑惡性，若結節形態規則考慮為低度惡性（BI-RADS 4A類），但若合并邊緣不光整（包括模糊、成角、微分葉、毛刺）、微鈣化、結節后方回聲衰減等，其BI-RADS分類可上升到4B甚至4C類[8]。本研究中非平行生長結節合并以上任意一項超聲征象結節108個，其中52個（48.15%）病理學結果證實為惡性病變；76個表現為結節非平行生長合并2項及以上超聲征象，其中65個（85.53%）病理學結果證實為惡性病變。這一結果與BI-RADS 4類結節的進一步分類對應的惡性風險率相符，即乳腺結節僅表現為結節非平行生長考慮為4A類，若合并以上其他任意一項惡性超聲征象，則可考慮為4B類，合并2項及以上者則為高度可疑（4C類）。且隨著非平行生長結節合并惡性超聲征象數目的增加，其診斷乳腺惡性病變的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率也隨之增加。

近年來，隨著自動乳腺全容積成像（ABVS）的應用，大大降低了對操作者的依賴性，并且保存了全乳信息，可以更立體地展現各組織結構的解剖特征和空間關系，且可重復性高，增加了對乳腺腫瘤診斷的靈敏度和準確性[9]。周軍華等[10]通過對4類乳腺結節的ABVS診斷價值研究，結果顯示ABVS有著更高的特異度，在一定程度上能夠降低活檢率。朱羅茜等[11]對4A類的乳腺結節進行ABVS再評估，結果顯示ABVS診斷4A類病灶的惡性概率為4.49%，明顯低于常規超聲的10.11%，診斷準確率則由常規超聲的89.89%提高至95.51%。由此可見，在4類乳腺病變診斷中若聯合ABVS評估將可能具有更高的臨床意義，后續工作中我們將繼續完善。

乳腺結節超聲圖像僅表現為非平行生長時，其惡性風險較低，應仔細觀察結節是否合并其他超聲惡性征象，才可更好更全面地評估結節，為臨床提供更合理的診斷及處理方案。