基于ICF的物理治療本科學科和專業體系構建及課程開發

肖曉飛，馬洪卓，王莎莎，宮健偉，鄒敏，李安巧,5，邱卓英,6,7

1.濱州醫學院康復醫學院，山東煙臺市264003；2.中國ICF研究院，山東濰坊市261053；3.世界衛生組織國際分類家族中國合作中心，北京市100068；4.濰坊醫學院心理學系，山東濰坊市261053；5.中國智力和發展性殘疾分級、評估與康復（運動）重點實驗室，鄭州大學，河南鄭州市450001；6.中國康復科學所康復信息研究所，北京市100068；7.中國康復研究中心康復信息研究所，北京市100068

《健康中國2030規劃綱要》、世界衛生組織“康復2030”會議、黨的十九大報告都非常關注康復服務，將康復作為全人類的健康戰略，達成康復服務覆蓋人類全生命周期的共識[1-3]。《國際功能、殘疾和健康分類》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)和《聯合國殘疾人權利公約》提出，因生活困難無法充分參與社會是有康復需求人群面臨的核心問題。《世界殘疾報告》把康復醫學、康復治療學和輔助技術定義為新的康復領域，并重點討論了招募和培訓更多康復物理治療人才的問題[4]。

我國8500萬的殘疾人中，約有41.46%的人群未接受過任何康復服務和支持[1]，目前物理治療專業人才市場需求存在較大的缺口，與我國康復學科起步較晚、人才培養方案(如培養目標、社會需求、學科基礎等)不完善、不充分有關。基于功能的國際康復理念認為物理治療學的人才培養要與功能康復對應的服務相匹配，促使現有的物理治療學科知識結構基于功能康復的理念進行重構，以適應社會發展需求。

ICF已經實現了用國際化、標準化的語言來描述全人類的社會個體和社會水平維度上與健康狀況相關的功能類別[5-6]，國際社會已經利用ICF來構建新的康復醫學教育學科體系和對應的課程體系[7-9]。在臨床康復治療領域，ICF主要用于描述功能和殘疾[10]，基于ICF開展康復科學研究，可有效提高康復物理治療專業人才的質量[11-14]。

基于此，本研究從現代康復科學理論出發，基于ICF的理論和方法，對標ICF的功能和世界物理治療聯盟(World Confederation of Physical Therapy,WCPT)對物理治療師的崗位勝任力要求，建立人類運動功能的學科體系、基于ICF之活動與參與的物理治療專業本科人才培養框架體系，并探討和開發對應的課程體系，期待能為物理治療專業人才的培養以及與國際化接軌提供參考。

1 我國物理治療專業本科人才培養的現狀

殘疾人、功能障礙者(包括慢性病、老年病等患者)是現代康復醫學服務的主要對象。現代康復更重視功能的恢復和社會參與能力的恢復。我國有康復服務需求的群體約為5億人[15]，然而，目前物理治療師的缺口巨大，專業人才的匱乏成為制約康復醫學發展及全民健康的主要因素[16]。

我國康復醫學本科專業教育2002年起步，經歷了從無序到理性的歷程[17-19]。截至2018年8月，國內409所從事康復相關專業教育的本專科院校，僅有5所本科院校實現分方向培養，并通過世界物理治療師/作業治療師聯盟的認證。多數院校的人才培養方案以綜合性為主，專科性不強。人才培養方案中的關鍵環節——課程標準和課程內容不統一，課程設置仍以生物醫學培養模式為主，社會醫學模式并未被廣泛采用，人才培養理念與國際標準尚有較大距離。主要表現為專業術語、培養體系、考試認證體系尚缺乏統一的標準；知識技能目標尚未完全體現康復功能科學的特征；課程體系和課程內容也未基于功能分類，仍以疾病康復為目標，尚未完全開設世界物理治療師/作業治療師聯盟認證的核心課程，沒有突出物理治療、作業治療密切相關的課程。

因此，我國目前康復專業教育領域[16-17]尚未達到WCPT要求的最低教育標準[20]。究其原因，目前的物理治療人才培養方案以及課程體系沒有基于ICF的整體康復理念，尚未達到WCPT的基本教學要求。

2 基于ICF人類運動功能的學科體系

ICF首次基于健康架構建立了功能和殘疾的術語、分類和編碼標準，并從身體、個體和社會層面對身體結構與功能、活動和參與、功能與殘疾有關的環境進行了分類，建立了一套關于生理、個人、社會觀點的健康整合概念，ICF理念認為殘疾是全人類的功能狀態。ICF已經成為現代康復學科發展的基礎，并應用于康復教育學科體系和對應的課程體系的構建[9]。

康復科學是關于功能的科學，功能又是普遍的、涉及到全人類、全生命周期的功能和功能狀態。因此，功能成為康復學科的理論基礎，同時涉及到自然科學和社會科學。Stucki等[21]提出以人類功能和康復研究的知識體系為核心，建立基于人類功能科學和整合康復科學的學科，將生物醫學、個人因素、環境活動因素等綜合干預措施整合到康復科學、生物醫學功能科學、生物醫學康復科學、康復工程學和康復生物科學中，建立基于功能體系和康復科學體系的康復教育理念和實踐，從根本上促進康復醫學教育專業和相關聯的學科用“同一種聲音說話”，促進人類功能和康復研究、康復實踐工作的開展以及制定合作研究機制。人類功能和康復的研究包括五個學科領域：康復中的生物學科、整合性康復學科、生物醫學康復學科和工程、專門康復學科和人類功能學科[22]。

由于人類功能和康復醫學研究體系有關的特征和自然科學、工程學科、康復專業、行為科學、心理學和社會科學具有的特征相同，基于人類功能和康復研究的整體結構又與ICF的人類功能模型一致。WCPT對物理治療師的崗位勝任力要求就是能夠為他人在可能影響到運動和功能的情況下(比如損傷、疾病、功能紊亂和老齡化)提供服務，幫助他人在生命的全周期都可以發展、維持、恢復最佳運動及對應的功能，認為功能性運動是人類健康的核心意義。

因此，結合物理治療專業實際，本團隊試圖建立關于人類運動功能的學科體系，包括基礎科學(人類運動功能學科、物理治療中的生物學科)、應用科學(整合性康復物理治療學科、生物醫學類康復學科和工程)和專門學科(專門康復物理治療學科)。人類運動功能學科為了明確人類運動功能，確定綜合性干預目標和達到人類運動功能最大化(也就是殘疾體驗度最小化)，可拓展對公共學科和其他學科的認識，為運動康復研究和實踐提供幫助。物理治療中的生物學科為了解釋身體發生的損傷情況并修復，確定生物醫學干預的目標，可建立新的或者修正的干預措施，達到控制傷害、損傷最小化的目的，可比較容易地修復或恢復基本運動功能。人類運動功能學科和生物學科均屬于基礎學科，可以發現、描述、解釋和理解現象，認識人類運動功能。生物醫學康復學科和工程以及整合性康復物理治療學科同為應用科學。生物醫學康復學科和工程學為了實現損傷最小化，包括對疾病的控制，對人的最佳運動能力的診斷方法和運動功能恢復的干預措施，關注的是個體在標準環境中的運動能力。整合性康復物理治療學科為了設計和研究綜合性的運動功能評定以及干預的方法，努力為個體建立和提供便利的運動功能訓練環境，關注的是個體在真實世界中的績效，關注生活參與。專門康復物理治療學科為了提供最好的運動功能保健，使已經殘疾或潛在殘疾的人在與社會環境的交互作用中達到并維持最佳的運動功能，描述的是將已有知識轉化為實用技術的過程。

此外，在運動康復與健康專業已經有了基于ICF以及人類功能科學理論的應用，比如ICF構建了運動康復與健康專業課程體系的框架，把課程分為通識課程、公共基礎課程、專業基礎和專業課程4個部分，同時搭建了通識教育、基礎教育、專業教育和實踐創新教學平臺，以幫助學生實現知識、能力、素質的協調發展[13]。基于ICF建立了康復科學學科專業體系和核心康復課程體系，提出現代康復高等教育體系包括整合的教育體系，現代康復科學體系和康復教育體系，學科專業體系，人力資源教育、考核和認證體系，創建標準化、規范化的課程體系以及學習資源數據庫，營造康復人力資源終身學習環境[23-25]。這些研究為物理治療專業學科體系、課程體系的構建提供了參考。

3 基于ICF的物理治療專業培養方案及課程體系

應用基于ICF進行方案實施或者提供服務之前，需要采取相同的編碼標準，在完整的社會、環境、個人框架內進行評估和分類，改變評估身體與功能為評估參與及活動能力[7]。以本校目前的物理治療學本科專業培養方案為分析內容，以學生的活動與參與能力為主軸，檢查培養目標、課程設置與安排、培養過程與模式、人才評價4個核心領域，共計有10個次領域，采用ICF國際中文版中活動與參與的編碼規則，對所包含的9個向度(學習和應用知識d1，一般任務和要求d2，交流d3，活動d4，自理d5，家庭生活d6，人際交往和人際關系d7，主要生活領域d8，社區、社會和公民生活d9)逐一進行分析，分層次建立對應關系，如表1。

所有涉及人才培養方案的內容均能對應于ICF的活動與參與的成分中。培養目標共涉及4個次領域，除d4活動(或許是因為教育中的活動主要是個體參與，與ICF的個體身體活動有所區別)外均有涵蓋，其中學習與應用知識d1是基礎，一般任務與要求d2是主體，主要生活領域d8是目標，因此培養目標的目錄均能對應到ICF的活動與參與編碼中。核心課程對應于學習與應用知識d1和一般任務與要求d2，也與高等教育的目標相吻合。培養過程與模式領域更多地注重知識和能力的應用，具體到人際交互、生活和社會領域(d7-d9)。現有的培養方案更多地集中在學習與應用知識d1和一般任務與要求d2層面，主要是學校層面的評價(包括學生評價和教師評價)，但缺乏社會層面的評價(如康復對象和專家的評價)，致使實際的應用環節(如幫助他人，人際交往和交流，非正規教育、職業培訓等)缺乏全面性的跟蹤和評價。

ICF的主要內容基本上包含在物理治療學本科專業培養方案中。“學習與應用知識”是基石，“一般任務與需求”是為了發現問題、做出決策、解決問題。排除多數未特指者(第三層次編碼為8)和其他特指者(第三層次編碼為9)的關系，此類編碼是為學生個體特殊性而做的選擇，故未進行分析。ICF編碼未涵蓋的領域是活動d4(個體通過改變身體姿勢或位置達到移動的目的)。進一步分析ICF與培養方案的差異，可能的原因包括：對于學生中學階段已訓練和擁有的能力在高等教學階段無需再培養；部分學生具有個別化需求，如視障生或殘疾學生，這部分內容目前尚未涉及；學生入學前各自的文化、社會背景、團隊合作、實踐、交流等的差異，這部分尚未確定是否納入培養方案中進行平衡性的培養。

WCPT對物理治療師的專業要求比較高，包括能夠全面檢查、評估，提出診斷、干預計劃，并提供咨詢指導，實施物理治療干預，評價干預，提供自我管理的建議等。專業要求的實現主要體現在課程設置及課程內容教學中，這就需要規劃好物理治療專業涉及到的生物及物理科學，社會、行為和技術科學，運動科學，臨床科學等方面的課程設置。對標物理治療師執業范圍的八個領域：心肺康復、神經康復、骨科康復、運動康復、老年康復、兒童康復、臨床電生理和女性康復[26]。WCPT關于課程設置方面的建議包括：①生物和物理科學，主要是解剖學、運動生理學、病理學、組織學、藥理學、影像學、神經學、人體發育學；②運動科學，運動學、運動控制、人體運動學、生物力學等；③社會、行為和技術科學，主要是應用心理學、應用統計學、應用社會學、倫理學、信息交流技術、管理學、財政學、臨床推理、循證實踐、病患溝通、社區實踐等；④臨床科學，主要是心肺系統、肌肉骨骼、神經肌肉系統等常見的內科和外科疾病的診斷、干預與評定，運動治療與處方、物理因子治療、兒童康復、骨骼與運動康復、老年康復、慢性創傷處理、女性健康、腫瘤康復等[25]。

我國物理治療學的培養目標是具有物理治療學基礎理論、基本知識和技能，能夠熟練運用物理治療技術，在各種康復醫療機構從事物理治療工作的應用型人才。從現代康復科學理論出發，基于ICF分類框架和人類運動功能，對標WCPT對物理治療師的崗位勝任力要求，結合我國物理治療學人才的培養目標，嘗試對我國物理治療學的課程體系進行分類。見表2。

我國需要在物理治療專業培養目標和課程設置方面進行改進。培養目標需要更加強調獨立動手能力、臨床診斷能力、自我決策能力，增加見習和實習的科室和時間，不僅局限于康復科；理論課程需要加強臨床思維能力訓練，重視診斷學、影像學、藥理學、組織學、病理學等醫學科學的內容；實踐課程需要加強實踐能力訓練，尤其是老年康復、兒童康復、徒手治療方面的訓練，加強骨骼肌肉、神經、心肺、燒傷等各種病種的急性期、恢復期的物理治療實踐以及社區康復的內容，涵蓋老年、兒童等各個年齡階段。

物理治療的培養目標和核心課程設置要與康復科學的發展相匹配，康復是關于功能的科學，要將功能的概念、分類、表現方式、評估方法等理論滲透到核心課程領域和課堂教學中。要特別強調學生的基本需求、個別化的因材施教、學生未來參與社會活動的能力[4]。通過評估學生的個人活動能力(學習、溝通、互動、自我照顧、認知與廣泛的認知能力發展)、參與社會的能力、社會角色扮演能力(經濟角色、工作技能、情緒控制與交友)等有助于完成課程教學計劃。

4 基于ICF和物理治療技術崗位勝任力的核心課程開發

ICF作為教育工具，主要用于課程設計、提高社會意識及采取社會行動。基于ICF的理念認為，在課程設置及學習過程中，需要從功能的角度建立不同課程知識點之間的串聯，相同課程內容之間的聯系。WCPT已經按照功能分類重新編寫相關教材，并準備重構課程體系。因此，筆者認為有必要運用現代教育學和課程論的理論與方法，結合WCPT物理治療師的崗位勝任力要求，構建基于ICF健康科學視野下的物理治療專業課程體系，開發其核心課程體系。

以ICF身體功能分類為依據，基于人類運動功能，設計物理治療核心課程群：基于ICF的物理治療的功能診斷、功能干預、功能評價。在ICF分類成分中，章代表一級水平，每一章又進一步依次分為二級、三級和四級水平類目，并對成分設定了限定值，而身體功能只有一級限定值，按損傷范圍分級(0=沒有損傷，1=輕度損傷，2=中度損傷，3=重度損傷，4=完全損傷，8=未特指，9=不適用)[5-6]。由于功能診斷和功能評價課程內容比較接近，合在一起進行設計。物理治療功能診斷和評定課程主要內容包括：神經肌肉骨骼、運動有關的功能的診斷和評定，具體內容包括：

表2 基于ICF人類運動功能和物理治療學科的核心課程分析

①關節和骨骼功能(關節活動功能、關節穩定功能、骨骼活動功能)的診斷和評定，肌肉功能(肌肉力量、肌張力、肌肉耐力)的診斷和評定，運動功能(運動反射功能、不隨意運動反應功能、隨意運動控制功能、不隨意運動功能、步態功能、與肌肉和運動有關的感覺功能)的診斷和評定[27]，這部分也是基于ICF的物理治療的功能診斷和評定的主要知識單元。

②感覺功能和疼痛的診斷和評定，主要是視覺及相關功能(二級類目包括視敏度功能評定、視野功能評定)，前庭功能，輔助感覺功能(本體感受功能、觸覺功能、與溫度和其他刺激有關的感覺功能)，疼痛等的診斷和評定，本體感覺已經成為人類運動功能的重要組成部分。

③心血管和呼吸系統功能的診斷和評定，主要是心血管系統功能(心臟功能、血管功能、血壓)，呼吸系統功能(呼吸功能、呼吸肌功能)，其他功能和感覺(運動耐受功能)等的診斷和評定。

④精神功能的診斷和評定，主要是整體精神功能和特殊精神功能(注意力功能、心理運動功能、情緒功能、知覺功能)的診斷和評定。

物理治療功能干預課程，主要是根據診斷及評定的結果，進行各種功能干預，包括骨骼肌肉功能干預(關節活動技術、肌肉牽伸技術、關節松動技術、肌力訓練技術)，感覺功能干預(平衡和協調訓練、本體神經肌肉促進技術、Rood療法、生物反饋療法)，疼痛干預(藥物治療、神經阻滯療法、理療、傳統療法)，心血管和呼吸系統功能干預(心功能訓練、肺功能訓練)和精神治療(精神分析療法、支持性心理療法、行為療法、認知療法、音樂療法)等5個部分。

為加深對課程知識內容的理解，設計了部分案例。例如，針對骨性關節炎患者，從身體運動功能的層次，將其概括為能量和驅力功能、睡眠、情感、痛覺、關節活動性、關節穩定性、骨骼活動功能、肌力、肌張力、肌耐力、隨意運動控制能力、步態等。然后對每個運動功能障礙進行限定值的描述，根據診斷和評定結果的限定值，制定對應的干預措施。主要從心理治療、藥物治療(口服非甾體消炎止痛藥、中藥等)、運動療法(關節活動度訓練、肌力訓練、關節松動術)、物理因子治療(溫熱療法、傳到熱療、輻射熱療、超短波)等角度設計干預措施所對應的知識單元。

隨著我國康復事業發展，物理治療專業的發展應該基于ICF構建物理治療專業體系，并開發核心課程群，以培養既符合WCPT物理治療師的崗位勝任力需求，又擁有基于ICF人類運動功能康復理念的高素質物理治療師，迎接未來挑戰。