下脛腓螺釘固定治療Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離的效果

張志強 夏賢生 吳秋敏

[摘要]目的 探討與分析Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離行下脛腓螺釘固定治療的效果。方法 選取廣東省東莞市第八人民醫院2016年1月～2018年1月收治的88例Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離患者，采取隨機數字表法分為固定組與未固定組，每組各44例。固定組給予下脛腓螺釘固定治療，未固定組未給予下脛腓螺釘固定治療，比較兩組的臨床療效、下脛腓間隙及下脛腓重疊距離以及術后感染、術后骨折對位不良及術后下肢不等長的發生率，隨訪1年的下肢功能評分。結果 兩組的臨床總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組的術后感染、術后骨折對位不良及術后下肢不等長發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術前的下脛腓間隙、下脛腓重疊距離與術后6個月比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后6個月的下脛腓間隙、下脛腓重疊距離比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后隨訪6、12個月的下肢功能評分與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后隨訪6、12個月的下肢功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對于Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離患者而言，是否給予下脛腓螺釘固定治療不會對下肢功能的恢復帶來較大影響。

[關鍵詞]Lauge-Hansen旋前-外旋型;踝關節骨折;下脛腓聯合分離;下脛腓螺釘固定

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0115-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the effect of lower tibiofibular screw fixation in the treatment of Lauge-Hansen pronation-external rotation ankle fracture combined with lower tibiofibular combination separation. Methods A total of 88 patients with Lauge-Hansen pronation-external ankle fracture and lower tibiofibular combination separation of the Eighth People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province from January 2016 to January 2018 were enrolled. They were divided into the fixed group and the unfixed group according to random number table method， 44 cases in each group. The fixed group was treated with sacral screw fixation， and the unfixed group was not treated with sacral screw fixation. The clinical efficacy， lower tibiofibular space and lower tibiofibular overlap distances， and the incidence of postoperative infection， postoperative fracture dysplasia and postoperative lower limb unequal length were compared between the two groups. The lower limb function score was followed up for 1 year. Results There was no significant difference in the total clinical effective rate between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative infection， postoperative fracture dysplasia and postoperative lower limb unequal length between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the lower tibiofibular space and lower tibiofibular overlap distances between before operation and 6 months after operation in the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the lower tibiofibular space and lower tibiofibular overlap distances at 6 months after operation between the two groups （P>0.05）. The lower extremity function scores of the two groups after 6 and 12 months follow-up were significantly different from those before operation （P<0.05）. There was no significant difference in lower limb function score between the two groups after 6 and 12 months of follow-up （P>0.05）. Conclusion For patients with Lauge-Hansen pronation-external ankle fractures with lower tibiofibular combination separation， the presence or absence of sacral screw fixation does not have a major impact on the recovery of lower extremity function.

[Key words] Lauge-Hansen pronation-external rotation; Ankle fracture; Lower tibiofibular combination separation; Lower tibiofibular screw fixation

踝關節骨折是臨床工作中較為常見的骨科損傷性疾病，調查資料顯示，踝關節骨折占全部骨折類型的3.9%左右，主要由間接性暴力引起踝部扭傷后發生[1]。在一般情況下，可按照Lauge-Hansen分類法將踝關節骨折進行分類，其中以旋前-外旋型踝關節骨折最為常見，且該骨折在發生、發展期間通常伴隨著下脛腓聯合分離的情況，對治療帶來了難度[2]。盡管采取常規手術治療Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離能夠獲得較好的效果，也有報道指出，對該骨折類型采用下脛腓螺釘固定治療可更好地改善術后下肢功能，但在實際的操作過程中發現，部分接受了下脛腓螺釘固定治療的患者出現了斷釘、下脛腓骨性連接等并發癥，影響預后[3]。現我院就此展開分析，結果總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院自2016年1月～2018年1月收治的88例Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離患者，采取隨機數字表法分為固定組與未固定組，每組各44例。固定組中，男25例，女19例;年齡19～63歲，平均（42.23±2.34）歲;受傷類型：車禍傷19例，高處墜落傷21例，砸傷4例;受傷至手術時間6～10 d，平均（8.25±0.25）d。固定組中，男23例，女21例;年齡20～65歲，平均（40.92±2.88）歲;受傷類型：車禍傷18例，高處墜落傷19例，砸傷7例;受傷至手術時間5～9 d，平均（8.01±0.33）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。全部患者均簽署了關于本次試驗的知情權同意書，本研究經相關醫學倫理委員會批準審核。

1.2納入及排除標準

納入標準：①具有明顯的外傷史;②行影像學檢查可見下脛腓間隙及內踝間隙增寬、下脛腓重疊距離減小的情況;③行術中踝損傷修復后應力試驗結果為陽性;④符合切開復位內固定術操作指征;⑤具有完整的臨床資料并主動配合接受隨訪。排除標準：①合并嚴重心腦血管肝腎疾病者、血液性疾病等;②病理性骨折、開放性骨折者及陳舊性骨折者;③合并距骨骨折的復雜下脛腓聯合損傷。

1.3方法

兩組患者均由同一組醫生完成，給予患者實施連續硬膜外麻醉處理，幫助患者擺放好仰臥位并在患肢大腿部綁上氣囊止血帶并將患肢墊高到合適的高度。在踝關節內側及踝關節后外側各行兩個切口，兩個切口之間的距離為7 cm[4]。采用空心松質骨固定后踝大塊骨，固定的順序依次為后踝、外踝、內踝。外踝及內踝按照實際的情況采用重建鋼板、解剖鋼板或者是空心松質骨螺釘進行固定，在固定操作的過程中使用不可吸收骨錨釘對三角韌帶損傷部分進行修復[5]。在外踝以及內踝進行固定之后采取應力試驗，在試驗結果通過之后再進行接下來的操作。

固定組給予下脛腓螺釘固定治療，未固定組未給予下脛腓螺釘固定治療，下脛腓螺釘固定治療方法如下。采用3.5 mm皮質骨螺釘進行3層骨皮固定，固定的位置分別選擇在踝關節5°背伸位關節面水平近側2～3 cm處及腓骨后外側平行于踝關節面前傾斜25°～30°處[6-7]。在手術操作過程中加強對腓腸神經、大隱靜脈、小隱靜脈等隱神經分支的保護[8]。

在手術結束之后采用石膏對患足進行固定，固定的時間在4～6周，期間避免患足負重，在4～6周之后將石膏拆除并按照患者的情況進行康復功能鍛煉，在術后10～12周，將固定組中下脛腓聯合分離固定螺釘取出[9]。

1.4療效評價標準

對比兩組的臨床療效、下脛腓間隙及下脛腓重疊距離以及術后感染、術后骨折對位不良及術后下肢不等長的發生率，隨訪1年的下肢功能評分，其中臨床療效分4級評定[10]，具體如下。①優：術后雙下肢等并未出現畸形，具有正常的關節功能，行X線檢查可見達到解剖復位或近似解剖復位;②良：術后可見患者的膝關節功能正常，具有正常的雙下肢功能，并未出現明顯畸形的情況，患肢短縮程度在1.0 cm以內，行X線攝片檢查可見骨折端近似解剖復位;③可：術后可見患肢短縮在2.0 cm的范圍內，但膝關節屈伸存在著一定程度的障礙，范圍為5°～15°，行X線攝片可見骨折端近功能復位標準;④差：術后可見患肢短縮的范圍在2.0 cm以上，同時可見膝關節屈伸存在著較大程度的障礙，范圍為15°以上，并見骨折端成角的范圍在15°以上，患者存在著跛行畸形的情況，行X線檢查可見復位尚未達到功能復位標準?？傆行?優+良。

下脛腓間隙及下脛腓重疊距離采用踝關節正側圍X線片測量[11]。采用Oswestry下肢功能障礙評分問卷調查量表評價下肢功能[12]，其包括10個項目，分別為腿痛程度、個人生活料理情況、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況、旅行狀況，每個項目采用5級評分法，0～4分，得分越高說明下肢功能越差。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床療效的比較

2.2兩組術后并發癥發生率的比較

2.3兩組手術前后下脛腓間隙及下脛腓重疊距離的比較

2.4兩組手術前后下肢功能評分的比較

3討論

Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關節骨折以青壯年或者是合并老年骨質疏松的患者為主要發病人群，患者在發生骨折之后可對其生活質量造成嚴重影響[13]。有研究報道指出，下脛腓聯合在維持踝關節穩定性以及重量傳導、行走作用之中存在著較為重要的作用，當踝關節發生旋前-外旋型骨折之后，通常容易伴隨出現下脛腓聯合分離的發生，加重患者的病情[14]。調查資料顯示，約有10%的患者可由踝關節骨折而引起下脛腓聯合損傷的發生，當踝關節發生骨折之后，由于發生了距骨外旋移位后造成踝關節接觸面積出現了不良的變化，這就對關節內部原有存在的壓力分布造成了更大的影響[15]。

在目前的臨床操作過程中，最為基本的治療手段是采用內固定的方法按照順序依次對后踝、外踝、內踝以及脛腓骨解剖進行整復與修整，隨后利用韌帶的自我修復功能，從而完成對下脛腓聯合分離并發癥的治療，以獲得更好的預后。結合我院以往的臨床資料發現，在此種治療方法的基礎上，使用下脛腓螺釘固定治療，能夠對下脛腓聯合分離產生較強的促進作用，在幫助構建下脛腓聯合的穩定性方面具有重要的意義。分析出現此結果的原因是由于下脛腓聯合保持著微動的狀態，給予螺釘治療能夠有效維持這種生理性微動，促進預后。但在實施下脛腓螺釘固定治療之后，有部分患者容易出現術后延遲恢復的情況，甚至也有部分患者出現了螺釘斷裂、松動等，導致固定失敗，或者增加取出難度，不利于促進踝關節功能的康復。

本研究結果顯示，兩組患者在術后與術前相比均獲得了顯著的療效，同時改善了下脛腓間隙以及下脛腓重疊距離。另外，無論是采用了固定法或者是未固定法治療均能夠改善下肢功能，期間不易發生并發癥，安全性也得到了保障，提示兩種方法均能夠獲得較好的治療效果，單從結果上未見兩者差異。為此可以認為，是否需要使用下脛腓螺釘固定治療仍然存在著一定的爭議，原因是由于大部分的踝骨骨折塊都是通過后關節囊下脛腓后韌帶與腓骨遠端骨折塊相互連接，在患者的腓骨發生復位之后，大多數的脛骨也能夠自動完成復位，并不是必須螺釘的參與才可達到目的。

綜上所述，對于Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離患者而言，是否給予下脛腓螺釘固定治療不會對下肢功能的恢復帶來較大影響，但需要進一步擴大樣本量分析，以進一步探究下脛腓螺釘固定治療該類型骨折的效果。

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（收稿日期：2019-03-05? 本文編輯：祁海文）