人工髖關節置換治療重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折的效果

楊秋生 劉奮 黃元龍

[摘要]目的 探討人工髖關節置換治療重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折的效果。方法 通過抽簽的方式選取2016年2月～2018年10月于我院治療的90例重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折患者作為研究對象，并按照隨機、雙盲、對照原則的相關要求將其分為A組、B組、C組，每組各30例。A組患者予以動力髖螺釘（DHS）方案治療，B組患者予以防旋股骨近端髓內釘（PFNA）方案治療，C組患者則予以人工髖關節置換治療。比較三組患者的切口長度、術中失血量、術中用時、非負重行走時間、住院時間、術后3個月Harris髖關節功能評分。結果 B組患者的切口長度、術中用時均明顯短于A組、C組，術中失血量明顯少于A組、C組，差異有統計學意義（P<0.05）;A組與C組患者的切口長度、術中失血量、術中用時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。C組患者的非負重行走時間及住院時間均明顯短于A組、B組，Harris髖關節功能評分明顯高于A組、B組，差異有統計學意義（P<0.05）;A組與B組患者的非負重行走時間、住院時間及Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折患者采取三種方案治療各有優缺點，和其他兩種手術方案相比，人工髖關節置換治療的骨折愈合速度更快，效果更確切，因此更宜作為重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折的首選方案。

[關鍵詞]重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折;動力髖螺釘;防旋股骨近端髓內釘;人工髖關節置換;療效

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0129-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of artificial hip replacement in the treatment of severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur. Methods Ninety patients with severe osteoporosis and comminuted intertrochanteric fracture of femur treated in our hospital from February 2016 to October 2018 were selected as the research subjects by lottery， and they were divided into group A， group B and group C according to the requirements of randomized， double-blind， and contrasted principles， with 30 cases in each group. Patients in the group A were treated with dynamic hip screw （DHS） regimen， patients in the group B were treated with proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） regimen， and patients in the group C were treated with artificial hip replacement. The incision length， intraoperative blood loss， intraoperative time， non-weight-bearing walking time， hospitalization time， and Harris hip function score were compared among the three groups. Results The incision length and intraoperative time of group B were significantly shorter than those of group A and group C， the intraoperative blood loss was significantly less than that of group A and group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the length of incision， intraoperative blood loss and intraoperative time between group A and group C （P>0.05）. The non-weight-bearing walking time and hospitalization time of group C were significantly shorter than those of group A and group B， the Harris hip function score was significantly higher than that of group A and group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the non-weight-bearing walking time， hospitalization time and Harris hip function score between group A and group B （P>0.05）. Conclusion There are advantages and disadvantages of three schemes for severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur. Compared with the other two schemes， artificial hip replacement for fracture healing is faster and more effective， so it is more suitable to be the first choice for severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur.

[Key words] Severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur; Dynamic hip screw; Proximal femoral nail anti-rotation; Artificial hip replacement; Efficacy

股骨轉子間骨折患者多為高齡、高危患者并伴有各種慢性疾病，加之不同程度的骨質疏松，增加了內固定選擇、術式抉擇的難度，目前臨床常用的股骨轉子間骨折治療方案為動力髖螺釘（DHS）內固定方案、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）方案以及人工髖關節置換，各有優缺點，選擇哪種方案治療能夠盡可能地提高康復速度、減少并發癥的發生一直是各級醫療機構研究的重點和難點[1-2]。本研究通過抽簽的方式選取我院收治的90例重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折患者作為研究對象，旨在探討DHS、PFNA和人工髖關節置換三種方案的治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

通過抽簽的方式選取2016年2月～2018年10月于我院治療的90例重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折患者作為研究對象，并按照隨機、雙盲、對照原則的相關要求將其分為A組、B組、C組，每組各30例。A組中，男18例，女12例;年齡69～80歲，平均（63.3±7.2）歲。B組中，男19例，女11例;年齡68～79歲，平均（63.1±7.3）歲。C組中，男21例，女9例;年齡60～82歲，平均（63.4±7.3）歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會討論通過，所有患者及家屬對治療方案知情并簽訂治療協議書。

納入標準：①年齡≥60歲;②診斷為股骨粗隆間骨折，重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折;③經術前檢查及多科室協作認為能夠耐受手術者;④傷前具有較強的獨立生活能力者;⑤經告知同意并愿意配合檢查及隨訪者。

排除標準：①存在原發或繼發骨腫瘤等病理性骨折病因者;②骨傷前就有嚴重的髖關節疾病者，不能生活自理者;③術前已存在明顯手術禁忌證而不能手術者;④因體質較差無法耐受手術者。

1.2方法

A組患者予以DHS方案治療，具體操如下。麻醉方案為全身麻醉，體位選擇仰臥位并在牽引床上做固定，患肢進行牽引復位至10°～15°的內收位后固定，健肢外展后固定。順著患側髖的外側由大轉子開始做一自上而下的手術切口，長度為12～16 cm，依次解剖并將股骨大轉子和股骨上段充分暴露，借助牽引實施復位，X線透視確定復位良好后應用克氏針實施臨時固定。在股骨大轉子最高點下方約3 cm位置通過定位器進行頸干角定位（約135°），前傾角確定后插入引導針，注意引導針不要刺透股骨頭骨面，測量引導針的進針長度并選取適宜的主釘及套筒鋼板進行內固定。必要時可用1個螺釘在股骨頸頭方向實施防旋固定。

B組患者予以PFNA方案治療，具體操作如下。麻醉方式以及體位選擇同A組，然后借助X線機明確骨折復位情況。從患側大轉子上方約6 cm位置向近端做縱向切口，長度在6 cm左右，依次解剖充分顯現大轉子頂點并將其作為進針位置。在頂點位置打孔并在髓腔中插入直徑為2.8 mm的導引針，順著導引針插入空心鉆及其保護套筒。然后緩慢地插入帶有連接器的主釘，明確主釘插入的位置及深度后從患肢外側做切口，插入瞄準器，從股骨頸中下1/3位置再次置入導引針，并置入防旋釘導引針，然后打入髖螺釘，擰進防旋釘。復查X線確保復位和固定良好，然后進行創口清洗并縫合。

C組患者則予以人工髖關節置換治療，具體操作如下。麻醉方式選擇硬膜外麻醉或者全身麻醉，體位采用健側臥位，對手術區域常規進行消毒，髖關節外側做一長約15 cm的手術切口，皮下組織做鈍性分離，沿著深筋膜做縱向切開，分離臀大肌。輕度內旋髖關節，充分顯現關節囊。讓腿呈內旋位，從股骨后方剝離關節囊和軟組織至小轉子位置并使小轉子充分顯現。從小轉子的上方約1.5 cm的位置截斷股骨頸，用取頭器將股骨頭取出。對髓腔里的松質骨實施清理并適當的擴大髓腔。髓腔沖洗后打入股骨假體試模，合適后置入股骨假體，將切口位置應用大量的抗生素溶液進行沖洗，然后放置引流管，最后縫合切口。

1.3觀察指標及評價標準

詳細記錄三組患者的切口長度、術中失血量、術中用時、非負重行走時間、住院時間、術后3個月Harris髖關節功能評分。Harris髖關節功能評分越高則代表患者術后髖關節功能恢復越好。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者手術指標的比較

2.2三組患者術后觀察指標的比較

C組患者的非負重行走時間及住院時間均明顯短于A組、B組，Harris髖關節功能評分明顯高于A組、B組，差異有統計學意義（P<0.05）;A組與B組患者的非負重行走時間、住院時間及Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

近年來，伴隨醫療技術的發展和進步，股骨轉子間粉碎性骨折治療已經取得了很大的進步，但由于多數患者以老年人為主并伴有不同程度的骨質疏松，因此術后常會因內固定失效而引發各種不良事件的發生，因此選擇何種方案治療更易促進患者康復一直是各級醫療機構研究的重點和難點[3-4]。

本研究結果顯示，B組患者的切口長度、術中用時均明顯短于A組、C組，術中失血量明顯少于A組、C組，差異有統計學意義（P<0.05）;A組與C組患者的切口長度、術中失血量、術中用時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。C組患者的非負重行走時間及住院時間均明顯短于A組、B組，Harris髖關節功能評分明顯高于A組、B組，差異有統計學意義（P<0.05）;A組與B組患者的非負重行走時間、住院時間及Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示三種方案治療各有優缺點。

DHS手術方案不僅對髓腔干擾少，而且手術費用和技術難度相對較低，因此更易在基層推廣。但DHS手術方案必須進行開放復位，切口相對較長，失血量大，對周圍組織破壞較重，骨折端很容易發生旋轉，不利于后期的康復[5-6]。PFNA方案手術創口相對較小，失血量少，不會對骨折部位血供造成大的破壞，因此其更滿足微創治療要求，但其手術難度高，需要反復實施X線攝片明確骨折復位情況，因此限制了其在臨床的推廣和應用[7-8]。筆者在以往的研究中發現，PFNA治療老年性股骨轉子周圍不穩定骨折是一種更為理想的治療方式，其手術時間更短，術中出血量更少，切口更小，提示PFNA對患者的創傷程度更小，有利于患者的恢復。從療效來看，與DHS相比，PFNA的有效率更高，提示PFNA在同等條件下應該作為治療的首選措施。術后并發癥會極大地影響手術效果及患者的康復，PFNA的術后并發癥發生率更低，提示PFNA可以提高患者的生活質量，降低患者治療的經濟成本，具有良好的社會效益及經濟效益[9-10]。人工髖關節置換治療時骨折端不需要復位和固定，不會對周圍組織造成大的創傷，但其需要在術中重建粉碎股骨大小轉子，因此和其他方案相比，手術時間相對較長，失血量也會相應增加[11-13]。對于股骨轉子間粉碎性骨折患者，應用人工髖關節置換治療能夠更好地促進關節活動功能的恢復，縮短早期完全負重時間，這一優勢是其他兩種方案所不能比擬的[14-17]。

綜上所述，重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折患者采取三種方案治療各有優缺點，人工髖關節置換治療的臨床愈合速度更快，效果更確切，更宜作為重度骨質疏松合并股骨轉子間粉碎性骨折的首選方案。

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（收稿日期：2019-02-01? 本文編輯：任秀蘭）