常規(guī)體檢中糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期篩查分析

石順利 蘭景

[摘要]隨著糖尿病患病率的不斷攀升，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）已成為全球主要的致盲性眼病之一。DR的早發(fā)現(xiàn)、早診斷與治療對糖尿病患者而言十分重要。但是有許多人群不知道自己血糖高或糖尿病患者由于眼部無癥狀或癥狀輕微，往往忽略了眼底篩查，致使病情發(fā)展，延誤了最佳治療時期。近年來，國家不斷倡導推進健康中國建設，提高人民健康水平，民眾對健康要求越來越高，常規(guī)體檢越來越受重視。常規(guī)體檢中的眼底篩查可以早期發(fā)現(xiàn)DR，并早期及時轉(zhuǎn)診達到早期干預目的，所以常規(guī)體檢中的眼底篩查對DR的防治起著至關(guān)重要的作用。常規(guī)體檢篩查不同于專科篩查，本文對在常規(guī)體檢中DR的早期篩查的必要性、方法、篩查程序、注意事項以及防治進展等進行簡要分析。

[關(guān)鍵詞]常規(guī)體檢;糖尿病視網(wǎng)膜病變;早期篩查;干預

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0024-04

[Abstract] With the rising prevalence of diabetes， diabetic retinopathy （DR） has become one of the leading blinding eye diseases in the world. The early discovery， diagnosis and treatment of DR are very important for diabetics. But there are many people who don′t know if their blood sugar is high or if they have diabetes because their eyes are asymptomatic or have mild symptoms， often neglects the fundus screening， causes the disease to develop， delays the best treatment period. In recent years， the state has continuously advocated promoting the construction of healthy China and improving the people′s health level， people′s health requirements have become higher and higher， and more attention has been paid to routine physical examination. Eye screening in routine physical examination can detect DR early and make timely referral in early stage to achieve early intervention， therefore， the fundus screening in routine physical examination plays a vital role in the prevention and treatment of DR. Routine screening is different from specialist screening， this article briefly analyzes the need for early screening， methods， screening procedures， precautions， and prevention and treatment progress of DR in routine physical examination.

[Key words] Routine physical examination; Diabetic retinopathy; Early screening; Intervention

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。我國糖尿病患者中DR患病率高達24.7%～37.5%[1]，每年有300萬～400萬患者因之失明。因此，加強對DR的早期篩查和及時處理成為當務之急。由于DR早期發(fā)病隱匿，目前，我國真正得到早期診斷的DR比例不到20%[2]，DR篩查模式亟需改善。隨著“健康中國2030”規(guī)劃綱要的提出常規(guī)體檢越來越受人們的重視，社區(qū)或體檢中心的常規(guī)體檢中眼底篩查有望成為防治DR的第一關(guān)。

1 DR早期篩查的必要性

DR是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥，嚴重威脅患者的視力，患者早期可無自覺癥狀，發(fā)展到黃斑區(qū)后開始出現(xiàn)不同程度的視力障礙。DR引起的糖尿病黃斑水腫（DME）、玻璃體積血、牽拉性網(wǎng)脫及并發(fā)的新生血管性青光眼等均可導致視力降低甚至喪失。

1.1 DR的主要危險因素

DR的主要危險因素包括糖尿病病程長、高血糖或血糖波動大、高血壓、眼底篩查不及時、高血脂、肥胖、糖尿病其他微血管病變?nèi)缣悄虿∧I病、妊娠、糖尿病家族史等。

其中，DR的三大主要危險因素如下。①糖尿病病程：糖尿病病程越長，發(fā)生DR的風險越高。在糖尿病早期DR即已發(fā)生，其病情發(fā)展需要一個緩慢的過程，隨病程延長而逐漸惡化，10年以上的2型糖尿病患者DR發(fā)生率更高、更兇險[3]。②高血糖：由于DR發(fā)生在糖尿病早期，所以血糖控制需要及早進行。如果患者在糖尿病早期血糖控制不理想，血糖水平很高，此后即便糖尿病能夠被有效控制，也為時已晚;與之相反，若糖尿病發(fā)現(xiàn)的較早，在病程早期通過飲食、生活方式的改變、藥物等手段，有效控制好血糖，則能夠有效延緩DR的發(fā)生、發(fā)展。③高血壓：高血壓是被忽視的危險因素，研究表明，2型糖尿病患者在控制血糖的基礎上，控制收縮壓有利于DR的防治[4]。

1.2 DR的分期或分級

我國沿用了1984年全國眼底病學術(shù)會議制定的分期標準[5]，Ⅰ～Ⅲ期為非增殖期（NRPD），Ⅳ～Ⅵ期為增殖期（PDR）。2002年國際上擬定了新的的臨床分級標準，即按照有無PDR和DME進行分級[6]。

1.3 DR的防治

嚴格控制血糖、控制其危險因素、密切監(jiān)測眼底情況，根據(jù)DR所處的不同階段采取適當?shù)南鄳闹委煟缈寡軆?nèi)皮生長因子（VEGF）藥物、視網(wǎng)膜激光光凝治療，激素等，如出現(xiàn)嚴重的玻璃體積血或牽拉性網(wǎng)脫等需要采取玻璃體切割或聯(lián)合玻璃體腔注藥等治療，所以，越早期發(fā)現(xiàn)DR，早期干預治療對視力損傷越小。隨著康柏西普、阿柏西普、貝伐單抗、雷珠單抗等抗VEGF藥物的廣泛應用，抗VEGF治療已經(jīng)成為治療DME的一線療法，且具有較好的效果[7]，抗VEGF多與其他療法聯(lián)合應用。全視網(wǎng)膜激光光凝是治療早期增殖型DR的有效方法之一[8]，早期應用光凝，可以延緩DR的進展，降低視力進一步惡化的風險。藥物、激光、手術(shù)等單獨或聯(lián)合治療對患者的恢復都有一定的局限，效果差異明顯，因此尋找潛在的治療靶點[9]，開發(fā)新的治療策略迫在眉睫。近幾年，干細胞治療和基因治療取得了較大進展，有研究[10]認為，經(jīng)玻璃體腔移植人臍帶間充質(zhì)干細胞誘導的神經(jīng)干細胞能夠改善血-視網(wǎng)膜屏障功能，減少早期的DR血管滲漏，但干細胞的治療應用到臨床仍面臨許多的挑戰(zhàn)與困難。

2常規(guī)體檢中DR的篩查方法

DR的診斷技術(shù)主要有檢眼鏡檢查、眼底照相、眼底熒光血管造影（FFA）、光學相干斷層掃描（OCT）。在常規(guī)體檢中由于所處環(huán)境和針對人群的特殊性，使得在進行DR的篩查中既要做到準確有要簡便、快捷，太過于復雜或風險較大的檢查不適用于進行篩查。

2.1直接眼底鏡檢查

多數(shù)體檢中心或社區(qū)常用的眼底檢查方法為直接眼底鏡檢查法，其優(yōu)點包括體積小，攜帶方便，檢查直觀，方法簡單易學。直接眼底鏡檢查可以暗室下小瞳孔直接檢查或者有條件的可以復方托吡卡胺快速散瞳檢查，散瞳時要特別注意眼壓情況，防止眼壓升高誘發(fā)青光眼。缺點是觀察范圍小，尤其周邊部病變不易發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)師水平要求較高，圖像不能儲存。DR早期出現(xiàn)的微血管瘤多發(fā)生在視網(wǎng)膜后極部、黃斑周圍，直接眼底鏡能很好地觀察眼底后極部病變，直接眼底鏡檢查可以作為有效的DR篩查工具。直接檢眼鏡對DR進行篩查能夠盡早發(fā)現(xiàn)病變并及時采取治療措施，降低糖尿病患者的失明率[11]。

2.2間接眼底鏡檢查

間接眼底鏡檢查可視范圍大，光照強，圖像有立體感，但是所見圖像為倒像，初學者不易掌握，且檢查需要散瞳，常規(guī)體檢中實施較困難。

2.3免散瞳眼底照相

免散瞳眼底照相具有操作簡單、安全快捷、影像直觀清晰、精確度高、費用低、不需散瞳、檢查者容易接受的特點，在國際眼科理事會提出的糖尿病眼病防治指南中，明確提出免散瞳眼底照相可作為DR的篩查工具[12]。免散瞳眼底照相在DR篩查中與直接眼底鏡檢查法效果一致，但免散瞳眼底照相技術(shù)更省時省力，且結(jié)果可保存[13]，價值高[14]。免散瞳眼底彩照不但可以在醫(yī)院應用，也可以用于社區(qū)或體檢中心，并能夠做到遠程篩查，篩查方法建議以1方位免散瞳眼底彩照為基礎的遠程篩查模式作為DR的篩查方法[15]。林秀琴等[16]的研究顯示，對不同程度DR和中度非增殖期DR進行篩查時，免散瞳眼底照相組的敏感度和特異度與FFA金標準組比較檢驗具有一致性。免散瞳眼底照相越來越被更多的基層和社區(qū)的眼科及內(nèi)分泌科醫(yī)師所認可，并會逐漸成為DR早期篩查的必備工具。

2.4 FFA

通過注射造影劑，更能清晰分辨眼底血管病變，能發(fā)現(xiàn)其他檢查方法未能發(fā)現(xiàn)的DR的早期病變。FFA可以準確判斷DR的臨床分期，對疾病的療效評價及治療指導具有重要的應用價值[17]，而且檢出率高于直接眼底鏡及眼底照相，但FFA屬于有創(chuàng)性檢查，且費用高，檢查速度慢，檢查者有可能出現(xiàn)過敏性休克等危險，操作有一定的風險性，不適合大規(guī)模的DR篩查。當發(fā)現(xiàn)DR時可行FFA進一步確診。

除上述檢查外，如果有條件的體檢單位可行OCT、光學相干斷層掃描血管成像（OCTA）、視網(wǎng)膜電圖（ERG）、超廣角熒光色眼底血管造影（UWFA）等檢查，對早期篩查診斷、治療情況及療效的評估具有重要意義。隨著科技的不斷進步，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，集篩查、獨立診斷為一體的人工智能有望走進臨床，DR自動篩查系統(tǒng)可作為糖尿病人群DR篩查工作的輔助工具[18]。甚至有研究提出，人工智能模型診斷糖網(wǎng)的準確度已超過三甲醫(yī)院眼科醫(yī)師平均水平，基本達到眼底病醫(yī)師水平，且工作效率遠遠高于人類醫(yī)師，為大樣本人群普查、篩查是否有糖網(wǎng)病提供了有力工具[19]。

3常規(guī)體檢中DR篩查的程序及注意事項

3.1篩查程序

對常規(guī)體檢人群進行DR的眼底篩查前首先要詳細詢問既往史、現(xiàn)病史及家族史等，通過問診或本人自述了解體檢者的血糖情況，是否為糖尿病患者。如有高血糖病史還要了解發(fā)病時長、血糖值波動情況等，在對其進行眼底檢查時要著重重視。特別是發(fā)病超過10年，血糖長期偏高、不穩(wěn)的人群更要仔細檢查眼底，如出現(xiàn)明顯的眼底病變?nèi)绯鲅^多、軟性滲出、黃斑水腫、重度NPDR及PDR患者均需要及時轉(zhuǎn)診治療[20]，突發(fā)視力喪失或發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜脫離者應立即轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院進一步治療。如為病變較輕，只有微血管瘤且視力正常，黃斑未受影響等，可囑其密切觀察視力情況并定期復查。如無糖尿病史，但是檢查眼底發(fā)現(xiàn)有DR表現(xiàn)，不但要囑其行眼底監(jiān)測，還需要行糖尿病的進一步確診檢查，如完善餐后血糖、糖耐量及血脂等檢查。常規(guī)體檢中有許多通過眼底檢查發(fā)現(xiàn)DR而反向確診為糖尿病的患者。對于那些以前未做過體檢和眼底檢查，不知道自己血糖情況，而且DR屬于早期病變對視力無明顯影響的患者，常規(guī)體檢DR的早期發(fā)現(xiàn)對視力的挽救起到了巨大的作用。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3.2篩查注意事項

社區(qū)或體檢中心的常規(guī)體檢篩查與專科檢查既有相同之處但又有明顯區(qū)別，首先針對的人群不同，前者主要針對的是普通人群，既包括患病人群也包括可能患病和正常人群，人群比較龐大，針對性不強，容易出現(xiàn)誤診、漏診。后者就診人群癥狀較明顯，所以針對性較強，確診率較高，但是以專科為固定單位的檢查方法，依從性不強，也不適合大規(guī)模的普通人群篩查。提高常規(guī)體檢中的準確率，篩查后的后續(xù)治療費用比沒有篩查過的后續(xù)治療費用要低得多。如果在糖尿病人群中全面推廣常規(guī)體檢篩查，帶來的社會和經(jīng)濟效益是非常巨大的。

篩查中發(fā)現(xiàn)DR后要及時進行分級評估，需要轉(zhuǎn)診的及時轉(zhuǎn)診，避免耽誤病情。篩查中要詳細詢問病史，除進行眼底檢查之外，如發(fā)現(xiàn)可疑病例，還需要進一步行視力、裂隙燈、眼壓等檢查，做到檢查詳細，防止漏診其他的并發(fā)眼病。根據(jù)體檢人群的年齡分布情況及個體差異選擇合適的篩查方法，如進行直接眼底鏡與眼底照相相結(jié)合檢查，有條件的可以聯(lián)合其他檢查，如OCTA、ERG等，使檢查結(jié)果做到快速、準確、全面。

篩查頻率與隨訪：不同類型的糖尿病患者開始篩查眼底時間和隨訪時間略有不同，根據(jù)“中國2型糖尿病防治指南”推薦[20]，初篩后2型糖尿病患者無眼底病變的每1～2年檢查1次。若已出現(xiàn)DR，應縮短隨訪間隔時間。按輕、中、重NPDR檢查間隔時間分別為1年、6～9個月、3～6個月，PDR患者和有意義的黃斑水腫患者每3個月1次。黎曉新[21]建議1型糖尿病患者在青春期前或青春期診斷的，檢查眼底時間在青春期開始即12歲后，并每年隨診。2型糖尿病患者在確診后即進行糖尿病視網(wǎng)膜病篩查，每年隨診1次。妊娠期糖尿病在妊娠前或妊娠前3個月進行眼底篩查。袁明霞[22]報道1型糖尿病患者在最初的3～5年發(fā)生DR的概率較低，所以建議1型糖尿病患者在確診的5年內(nèi)需要進行篩查。妊娠可使DR的進程加快，建議妊娠期糖尿病患者在妊娠前、第1次產(chǎn)檢、妊娠后每3個月及產(chǎn)后1年內(nèi)進行眼科檢查。李建軍等[23]在DR遠程篩查與診斷標準（征求意見稿）中提到年齡≥30歲的糖尿病患者在診斷的同時進行眼底篩查，以后每年篩查1次，年齡<30歲的在診斷糖尿病后3～5年內(nèi)進行首次篩查，然后每年篩查1次，已經(jīng)發(fā)生DR的，每3個月～1年進行1次眼底檢查。

4結(jié)語

DR是糖尿病非常常見的微循環(huán)障礙并發(fā)癥，致盲率高，但是早期的DR患者通常無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)已經(jīng)發(fā)展到較嚴重的階段，尤其是增殖期DR患者視力損傷更嚴重，一旦治療不及時，視力會出現(xiàn)不可逆損傷，而且治療難度大、預后不理想、費用多。早期篩查可及時發(fā)現(xiàn)增殖期DR及黃斑病變，并及時治療以降低視力嚴重減退風險。DR的早期篩查對糖尿病患者而言十分重要，對防盲具有重要意義，然而早期篩查情況并不理想，約半數(shù)患者做不到每年去眼科就診1次，沒有接受定期篩查，而且往往在視力明顯損傷后才去就診，錯過了挽救視力的最佳時期。隨著國民素質(zhì)的提高，常規(guī)體檢越來越受重視，常規(guī)體檢中的DR早期篩查彌補了部分專科篩查的不足，發(fā)現(xiàn)了許多遺漏病例，挽救了許多患者的視力，對DR的防治起到了舉足輕重的作用。DR的社區(qū)篩查屬于二級預防[24]，重點在于篩查而不是診斷，篩查應具有高度敏感性，篩查陽性者再通過高特異診斷試驗進行確診[25]，但是社區(qū)常規(guī)體檢的DR篩查由于人員、設備等的不足，篩查具有一定的局限性。DR雖然對視力損傷很大但其是可防可治的，通過建立合適的基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、體檢中心等針對廣大人群常規(guī)體檢的DR篩查模式，建立DR診療和隨訪系統(tǒng)，建立DR的眼底圖像數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建以“健康宣教-篩查-治療-隨訪-健康管理”為主線的“主動式“服務體系[26]，不斷改善DR篩查技術(shù)，逐步完善免散瞳眼底照相、OCTA、ERG等設備，智能檢測與人工檢測相結(jié)合，做到早期篩查、早期干預，能夠有效減少糖尿病患者失明的風險。

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（收稿日期：2019-01-03? 本文編輯：許俊琴）