腔鏡甲狀腺切除術治療良性甲狀腺疾病患者的可行性及安全性

翟煥聰 甘小海

[摘要]目的 探討腔鏡甲狀腺切除術治療良性甲狀腺疾病患者的可行性及安全性。方法 選擇2015年10月～2018年8月我院收治的51例良性甲狀腺疾病患者作為研究對象，采用奇偶數法隨機分為腔鏡組（26例）和開放組（25例）。腔鏡組行腔鏡甲狀腺切除術，開放組行傳統開放式甲狀腺切除術。比較兩組手術指標、術后疼痛和瘢痕美容、炎性指標和術后不良事件發生情況。結果 腔鏡組術中失血量及術后引流量均少于開放組，手術時間和住院天數均短于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后24 h血清C反應蛋白（CRP）及皮質醇水平均高于術前，且腔鏡組術后視覺模擬量表（VAS）評分和血清CRP及皮質醇等炎性指標均低于開放組，數字評分系統（NSS）評分高于開放組，差異有統計學意義（P<0.05），而組內不同時間VAS及NSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;腔鏡組不良事件總發生率（11.54%）低于開放組（44.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腔鏡甲狀腺切除術治療良性甲狀腺疾病可行性較高，手術用時短、恢復快、疼痛輕，能有效改善瘢痕美容滿意度和炎性反應，且手術安全性較高。

[關鍵詞]腔鏡甲狀腺切除術;良性甲狀腺疾病;數字評分系統評分;安全性

[中圖分類號] R653? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0033-04

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and safety of endoscopic thyroidectomy treating patients with benign thyroid disease. Methods Altogether 51 patients with benign thyroid diseases in our hospital from October 2015 to August 2018 were selected as subjects and randomly divided into laparoscopic group（n=26） and open group （n=25） by the odd-even method. Laparoscopic group underwent endoscopic thyroidectomy and open group underwent conventional open thyroidectomy. The surgical indexes， postoperative pain and scar cosmetic， inflammatory indicators and postoperative adverse events of two groups were compared. Results In the laparoscopic group， the blood loss and postoperative drainage were less than that in the open group， the surgery time and hospitalization was shorter than that in the open group with statistical difference（P<0.05）. Serum C-reactive protein（CRP） and cortisol levels 24 hours after operation in the two groups were higher than those before surgery， and visual analogue score （VAS） score and inflammatory markers such as CRP and cortisol in endoscopy group were lower than those in the open group， the numerical scoring system （NSS） score was higher than those in the open group with statistical differences （P<0.05）. There were no significant differences in VAS and NSS scores between the two groups at different time points （P>0.05）. The total incidence of adverse events of laparoscopic group （11.54%） was lower than that in the open group （44.00%） with statistical difference （P<0.05）. Conclusion Endoscopic thyroidectomy is a more feasible treatment for benign thyroid disease. It has short operation time， quick recovery and light pain features， and can effectively improve the cosmetic satisfaction of scar and inflammatory response， and the operation safety is high.

[Key words] Endoscopic thyroidectomy; Benign thyroid disease; Digital scoring system scoring; Safety

良性甲狀腺疾病多表現為頸部包塊或結節，臨床以甲狀腺腺瘤和囊腫常見，嚴重者可因局部壓迫導致呼吸受阻、吞咽和發聲困難等[1]。臨床上對于癥狀較輕者常給予藥物保守治療，但對于出現明顯壓迫癥狀或嚴重影響患者生活質量者常手術治療，解除腫大組織造成的壓迫癥狀，但因該處解剖結構的特殊性和重要性，傳統開放式切除術可在頸部留下瘢痕，不能達到患者的美容要求，且創傷較大，易造成頸前皮膚感覺失常，加重患者心理負擔[2]。腔鏡下切除術因其切口小、能滿足美容要求等特點而逐漸在臨床上得到廣泛應用，但其對手術相關指標、激素水平、患者疼痛情況的影響和安全性爭議較多[3]。本研究探討腔鏡甲狀腺切除術治療良性甲狀腺疾病患者的可行性及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年10月～2018年8月我院接診的51例良性甲狀腺疾病患者，按奇偶數法分為腔鏡組（26例）和開放組（25例）。納入標準：①甲狀腺邊界清楚，包塊直徑1～5 cm者;②甲狀腺功能術前檢查正常者;③病理檢查確診為良性病變者。排除標準：心肺等嚴重功能異常、惡性腫瘤、凝血異常和孕婦等不宜手術者。本研究獲我院醫學倫理委員會批準，且患者知情同意。開放組中，男5例，女20例;年齡22～42歲，平均（33.74±5.18）歲;病程3～7年，平均（5.37±1.62）年;單側包塊11例，雙側包塊14例;結節性甲狀腺腫8例，囊腫6例，腺瘤11例。腔鏡組中，男4例，女22例;年齡26～41歲，平均（32.97±5.40）歲;病程4～7年，平均（5.41±1.49）年;單側包塊10例，雙側包塊16例;結節性甲狀腺腫9例，囊腫5例，腺瘤12例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

腔鏡組行腔鏡下甲狀腺切除術。術前CT或B超檢查確認包塊位置及大小，患者全身麻醉，仰臥位，墊高雙肩，常規消毒鋪巾。以腎上腺素0.5 mg稀釋于生理鹽水250 ml中，取適量在乳暈、胸鎖乳突肌內緣和胸骨前皮下注射。于兩乳頭連線與胸骨交點處作10 mm切口，于左側乳暈的內上緣作12 mm弧形切口，于右側作5 mm切口。分離棒分離深淺筋膜間隙，構建置管通路后置入套管針和腔鏡，用二氧化碳氣體構建操作空間。利用分離鉗在深淺筋膜間隙內分離至甲狀腺區域，以超聲刀切開頸白線和患側甲狀腺被膜，依包塊位置和大小視情游離甲狀腺，行甲狀腺部分切除、大部切除或次全切除。若包塊表淺單一可將超聲刀沿著結節邊緣切除;若包塊較深或多發可用分離鉗將甲狀腺下極提起，切開包膜后從下往上分離直至瘤體和周圍組織充分游離，將甲狀腺周圍動靜脈緊貼腺體切斷，切下組織送檢病理科。術中嚴格避開甲狀旁腺和喉返、喉上神經，嚴格止血。術后留置引流管引流2～3 d，退出腔鏡，排空操作空間內氣體，常規縫合，抗感染治療3 d。

開放組手術準備同上，在胸骨切跡以上2～3 cm處行平行于皮紋的約5 cm切口，逐層切開分離，充分暴露甲狀腺，視情況切除甲狀腺，送檢。術后留置引流管引流2～3 d，抗感染治療3 d。

1.3觀察指標與評定標準

比較兩組術中失血量、術后引流量、手術時間和住院天數等手術相關指標、術后疼痛、數字評分系統（NSS）和血清C反應蛋白（CRP）及皮質醇水平及和術后不良事件發生情況（包括皮下積液、皮下氣腫、喉返神經損傷、皮膚感覺異常及吞咽不適等）。視覺模擬量表（VAS）評分[4]：利用VAS評分系統對疼痛情況進行評分，VAS評分越高提示疼痛越重。NSS評分[5]：利用NSS評分評價瘢痕美容情況，分值越高提示美容效果越好。

于手術前后取患者外周靜脈血，利用生化分析儀（北京邁潤醫療器械有限公司）檢測血清CRP及皮質醇水平。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術相關指標的比較

腔鏡組術中失血量及術后引流量均少于開放組，手術時間和住院天數均短于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間VAS、NSS評分和炎性指標的比較

兩組術后24 h血清皮質醇及CRP水平均高于術前，且腔鏡組術后VAS疼痛評分和血清CRP及皮質醇等炎性指標均低于開放組，NSS評分高于開放組，差異有統計學意義（P<0.05），而組內不同時間VAS及NSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組不良事件總發生率的比較

腔鏡組不良事件總發生率（11.54%）低于開放組（44.00%），差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

臨床既往治療甲狀腺良性疾病多采取開放式手術切除，其在直視下手術能徹底切除病灶，手術效果較好，但由于其頸前切口常引起術后皮膚感覺異常和緊縮感，且嚴重影響美觀，對患者生活造成極大影響[6]。腔鏡甲狀腺切除術由于其切口隱蔽、創傷小，逐漸受到患者青睞[7]。且由于甲狀腺解剖結構的特殊性，術中有效避免喉返神經等損傷、減少不良事件發生情況是評價手術效果的重要指標。

本研究結果顯示，腔鏡組術中失血量、術后引流量少于開放組，手術時間和住院天數短于開放組（P<0.05），分析原因是腔鏡下手術切口較小，且腔鏡具有圖像放大作用，能使局部組織和重要血管神經清晰顯示，減少血管損傷概率，因此失血量較少，術后引流液量也隨之減少，同時小切口手術有效減少了切開縫合結扎等步驟，加之腔鏡下的圖像放大作用降低了手術難度，小傷口利于患者康復和切口愈合，因此住院天數也減少[8]。該結果與張四海等[9]研究結果一致。腔鏡下手術切口較小，加之超聲刀電凝作用使術中出血量少，且鏡下操作視野較好，利于精細操作，能有效避免手術操作對周圍組織的影響和機械性損害，對局部環境影響較小，可有效降低應激反應程度，因此患者CRP及皮質醇等炎性指標均低于傳統開放手術患者[10]。CRP及皮質醇等炎性指標減少，減輕了CRP等炎癥因子對局部組織的刺激，加之小切口對皮膚損傷較小，患者疼痛程度得到顯著改善，因此VAS疼痛評分降低[11]。莫凱迪等[12]研究也指出，腔鏡甲狀腺手術能夠清楚辨別重要血管和神經，避免了手術因尋找并避開重要神經和血管等操作對機體的刺激，減輕炎癥反應，患者術后疼痛程度得到顯著改善。由于腔鏡手術不損傷頸部皮膚，而是在隱蔽性較好的乳暈處，且可以利用乳暈的顏色掩蓋切口瘢痕，因此美容效果較傳統開放手術明顯提升，極大滿足了患者對美觀的要求，這也是患者選擇腔鏡手術的主要原因[13]。腔鏡組不良事件發生率低于開放組，其主要原因是術中切口小、對局部組織刺激較輕，加之腔鏡下的圖像放大作用和電凝止血作用有利于清晰查找喉返神經等重要血管神經位置和精細操作，有效避免了因視野不清和粗暴的機械性操作導致的神經和血管損傷[14]，而且術中對血管破壞較少及術后引流液減少都有效避免了皮下積液的發生，也減輕了因皮下積液和炎癥因子對血管神經的刺激，因此不良事件發生率得到明顯控制[15]。

綜上所述，腔鏡甲狀腺切除術治療良性甲狀腺疾病具有較高可行性，具有手術用時短、疼痛輕、恢復快、創傷小等特點，且能有效改善瘢痕美容滿意度情況和炎性反應，手術安全性較高。

[參考文獻]

[1]王宇，史榮亮，孫團起，等.腔鏡技術在甲狀腺手術中的應用選擇[J].中國普通外科雜志，2018，27（5）：531-534.

[2]王勇，謝秋萍，俞星，等.經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術150例臨床分析[J].中華外科雜志，2017，55（8） ：587-591.

[3]王平，燕海潮.腔鏡甲狀腺手術常見問題及其對策[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（4）：245-247.

[4]鄭殿宇.兩種不同手術方式治療甲狀腺良性病變的臨床效果分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016，37（24） ：3058-3059.

[5]麥觀保，黃俊曉，吳上聰，等.經乳暈入路腔鏡與開放甲狀腺切除術治療良性甲狀腺病變的對比探討[J].中國實用醫藥，2017，12（21）：31-33.

[6]張小兵，張萬宇，盧強，等.經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺良性疾病的效果及安全性[J].中國當代醫藥，2017， 24（2）：42-47.

[7]雙劍博，王渭濱.甲狀腺良性結節微創治療進展[J].轉化醫學電子雜志，2017，4（4）：83-86.

[8]王星.雙側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術和傳統開放治療良性甲狀腺疾病的優劣分析[J].首都食品與醫藥，2017，4（8）：43-44.

[9]張四海，洪曉明，倪開元，等.經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術與傳統甲狀腺手術的臨床對比研究[J].中國現代醫生，2016，54（33）：50-53.

[10]趙明，王可敬，譚卓，等.腔鏡甲狀腺手術與開放手術在單側甲狀腺良性病變患者治療中的機體應激反應對比[J].浙江創傷外科，2018，23（1）：76-77.

[11]周克聚，劉靜，高小虎，等.腔鏡甲狀腺切除術與開放甲狀腺切除術治療良性甲狀腺疾病療效比較[J].新鄉醫學院學報，2018，35（6）：502-508.

[12]莫凱迪，楊建榮，李碧錦，等.傳統開放甲狀腺切除術與腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺良性疾病的臨床效果比較[J].中國臨床新醫學，2017，10（6）：543-546.

[13]張思遠，卿伯華，段群歡，等.單孔腋下入路腔鏡手術治療甲狀腺良性疾病的觀察研究[J].微創醫學，2017，12（3）：406-407.

[14]張貴平，徐欣，傅江華，等.甲狀腺次全切術治療良性甲狀腺疾病的臨床效果觀察[J].現代診斷與治療，2016，27（9）：1674-1675.

[15]黃寧，黃東，韋曉遠，等.胸乳路徑的腔鏡甲狀腺手術與開放性手術的對比研究[J].中外醫學研究，2016，14（30）：12-13.

（收稿日期：2019-01-18? 本文編輯：崔建中）