125 I粒子雙鏈放療引流管在惡性阻塞性黃疸治療中的初步應用

李宗明，焦德超，韓新巍，雷欽宇，周學良，楊 紅，徐 苗

鄭州大學第一附屬醫院放射介入科鄭州450052

惡性阻塞性黃疸是由各種惡性腫瘤或轉移性淋巴結侵犯或壓迫致膽管狹窄或閉鎖而導致的［1］。患者早期缺乏特征性臨床表現，多數患者確診時已達中晚期，失去了手術切除原發病灶的機會，原發病灶切除成功率不足20%，5 a生存率不足30%，且復發率較高［2-4］。膽道支架已成為惡性阻塞性黃疸的首選姑息性治療手段，但支架雖可解除梗阻，并不治療腫瘤，多數患者在膽道支架置入術后4～6個月會再次發生黃疸，原因主要是腫瘤進展并向支架內生長［5］。研究［6］表明低劑量、持續性輻射可以有效控制腫瘤且并發癥少。本研究應用膽道支架聯合自制的125I粒子雙鏈放療引流管治療惡性阻塞性黃疸42例，療效顯著，現總結報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 42例均為2016年10月至2018年10月河南省介入治療與臨床研究中心收治的惡性阻塞性黃疸患者。患者均有皮膚黃染、小便深黃、納差、腹脹，入院檢查總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL)升高，上腹部CT或MRI示膽總管低位梗阻、肝內膽管擴張等，診斷為肝外膽管占位，均未接受外科手術干預。排除有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者，有嚴重凝血功能障礙者，合并肝內多支膽管狹窄或梗阻者，妊娠或哺乳期女性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準(倫理審查編號:2018-KY-29)，患者及家屬被詳細告知手術方式，并簽署知情同意書。

1．2 研究分組 42例患者中，22例(A組)行鎳鈦合金膽道支架+普通膽道引流管置入術，男13例，女9例，年齡44～83(64．8±9．6)歲。20例(B 組)行鎳鈦合金膽道支架+自制125I粒子雙鏈放療引流管置入術，男12例，女8 例，年齡42 ～85(63．9 ±8．9)歲。

1．3 術前檢查 完善術前檢查，包括血常規、血生化、血凝實驗等，傳染病(乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病)篩查，腫瘤標志物(CEA、CA125和 CA199)檢測，心電圖以及上腹部增強CT或MRI。

1．4 手術過程

1．4．1 主要手術器械及藥品 經皮膽道穿刺套件、5F的KMP導管、8．5F內外膽道引流管均為美國庫克公司產品，0．889 mm(0．035英寸)的親水膜導絲(180 cm)和親水膜加硬導絲(260 cm)、8F血管鞘均購自麥瑞通醫療器械有限公司，活檢鉗、鎳鈦合金膽道支架及其輸送系統購自南京微創醫學科技股份有限公司，125I粒子(0．7 mCi)購自天津賽德生物制藥有限公司，碘佛醇購自江蘇恒瑞醫藥股份有限公司。自制雙鏈放療引流管［6］由河南駝人醫療器械集團有限公司制備。

1．4．2 手術過程 患者仰臥于DSA檢查臺上，吸氧，心電監護，右季肋區常規消毒鋪巾，0．02 g/mL利多卡因局部麻醉后，使用經皮穿刺套裝中的穿刺針穿刺肝右膽管的三級分支，引入0．457 2 mm(0．018英寸)微導絲和6F鞘管至膽道內。造影(圖1A)示肝內外膽管擴張、膽總管狹窄或閉鎖。經鞘管引入親水膜導絲，退出鞘管，沿導絲送入5F的KMP導管，兩者配合通過膽道狹窄或閉鎖段進入十二指腸內，回拉造影顯示膽道狹窄長度，導管導絲配合再次進入十二指腸內，交換進入親水膜加硬導絲，退出導管，沿導絲送入8F鞘管，退出內芯，沿鞘管送入活檢鉗(圖1B)，于病變處取組織送病理檢查［7］。待病理結果回示后，沿加硬導絲送入膽道支架，準確定位支架后釋放(圖1C)，退出支架輸送系統。然后A組置入8．5F內外引流管。B組置入雙鏈放療引流管，通過兩側的粒子通道送入125I粒子，使粒子鏈兩端各超過病變段2 cm(圖1D)，固定膽道引流管。術后進行斷層融合顯像(SPECT)檢查，觀察粒子輻射范圍［8］。圖2可見粒子輻射范圍完全覆蓋膽總管病變段。

圖1 介入治療過程

圖2 125 I粒子雙鏈放療引流管置入后的SPECT

1．5 術后處理 術后囑患者進流食，給予抗炎、保肝藥物應用及支持治療。觀察患者生命體征、腹部癥狀及肝腎功能。

1．6 觀察指標與隨訪 ①于術后1個月復查TBIL和DBIL，計算術前、術后的差值。②術后1個月復查白細胞計數，計算術前、術后的差值。③術后3個月復查上腹部增強CT或MRI，測量腫瘤徑向長度，以(最大徑+最小徑)/2表示腫瘤直徑。計算術前、術后的差值。④采用術后3個月內每月至門診復查和3個月后電話詢問的方式隨訪8個月。記錄支架通暢時間和患者生存時間。

1．7 統計學處理 采用SPSS 21．0進行統計分析。兩組性別構成的比較采用χ2檢驗，TBIL、DBIL、白細胞計數、腫瘤直徑、支架通暢時間及患者生存時間的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 兩組術前一般資料的比較 兩組年齡、性別構成、術前TBIL和DBIL、白細胞計數及腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組術前一般資料的比較

2．2 手術情況 42例患者均一次性成功置入膽道支架和引流管，單次手術成功率100%。術中所有支架位置良好，膨脹可，膽道恢復通暢。術中及術后均未出現膽道大量出血、胰腺炎等并發癥，未發生125I粒子脫落或丟失。

2．3 膽紅素、白細胞計數和腫瘤直徑變化情況 見表2。兩組術前和術后1個月TBIL、DBIL差值比較，差異無統計學意義，提示兩組黃疸緩解效果相近;A組術后白細胞計數降低更明顯。A組術后3個月腫瘤直徑較術前增加，B組較術前減小，兩組差值比較差異有統計學意義，提示放療引流管置入有效控制了腫瘤的進展。

表2 兩組術前及術后TBIL、DBIL、白細胞計數和腫瘤直徑差值的比較

2．4 兩組支架通暢時間和生存時間的比較 B組支架通暢時間和生存時間均長于A組(表3)。

表3 兩組支架通暢時間和生存時間的比較

2．5 并發癥情況 A組有6(27．3%)例發生輕微并發癥，包括膽道少量出血3例、發熱2例、腹痛1例，給予對癥治療后好轉。B組有5(25．0%)例發生輕微并發癥，包括膽道少量出血2例、發熱1例、腹痛2例，給予對癥治療后好轉。術后兩組患者生命體征均平穩，均未出現致命性手術并發癥。

3 討論

經皮肝穿刺膽道支架并引流管置入可以快速減輕黃疸癥狀，成為惡性阻塞性黃疸首選的姑息性治療方法，但是支架對腫瘤無治療作用，腫瘤的持續性生長可能穿透支架網眼進入支架，導致膽道再狹窄。另外支架置入術后膽道內膜增生也可導致膽道再狹窄［9］。

低劑量、持續輻射可以有效控制腫瘤［6］。Hasimu等［10］將125I粒子條置入膽道支架內，粒子條可長時間輻射，發揮抗腫瘤作用，降低了支架再狹窄的風險，但是單排粒子條的輻射劑量較低，距離粒子條0．5 cm處累計劑量約為85 Gy，1 cm處累計劑量不足50 Gy，而膽道腫瘤內大量纖維結締組織對射線的穿透有很大的阻抗作用，因此需要更高的輻射劑量才能有效控制腫瘤;而單排粒子條位置往往偏于膽道一側，導致膽道兩側病變受輻射劑量不同，腫瘤控制效果較差。東南大學附屬中大醫院研發的膽道粒子支架［11］包括兩個部分，外部是一個可以攜帶125I粒子的自膨式支架(外層帶有粒子鞘)，內部是一個自膨式金屬支架。手術時先置入攜帶粒子的支架，然后再置入自膨式金屬支架，可以有效解除膽道梗阻，并且可以控制腫瘤進展，但是支架外射線累計劑量仍較低，尤其是當腫瘤較大時輻射難以覆蓋腫瘤全部;粒子置入后也無法取出，一旦出現放療并發癥則無法及時終止放療。

本研究中我們采用了自制的125I粒子雙鏈放療引流管。該引流管是在膽道引流管外側制備兩個粒子輸送通道，可以同時裝載兩排粒子形成雙粒子鏈，粒子鏈的長度根據膽道病變長度而定，一般粒子鏈兩端各超出病變2 cm，在距離粒子鏈0．5 cm處累計輻射劑量可達125 Gy，在距離粒子鏈1 cm處輻射劑量可達86 Gy，雙粒子鏈可長時間、足劑量地釋放射線殺傷腫瘤細胞。膽道支架置入可以快速而有效開通膽道梗阻。本研究結果顯示:相比于膽道支架聯合普通引流管組，膽道支架聯合雙鏈放療引流管組黃疸緩解效果與其相當，支架通暢時間延長，術后3個月腫瘤明顯縮小，患者生存時間大大延長，未發生手術相關的嚴重并發癥，而且利用雙鏈放療引流管可以隨時終止近距離放療。焦德超等［12］將此近距離放療粒子鏈應用在營養管上治療食管癌同樣收到了較好的療效。

綜上所述，我們認為膽道支架聯合125I粒子雙鏈放療引流管可以快速解除惡性膽道梗阻，實現對腫瘤細胞的近距離照射，有效控制腫瘤進展，延長膽道支架通暢時間和患者的生存時間，且操作方便靈活，并發癥低，值得推廣應用。