可回收支架聯合攪拌溶栓、球囊擴張治療布加綜合征合并下腔靜脈血栓

吳正陽，畢永華，任建莊，丁鵬緒，周朋利，張文廣，焦德超，韓新巍

鄭州大學第一附屬醫院放射介入科鄭州450052

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)在亞洲國家發病率較高，大多數BCS患者表現為下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)和肝靜脈同時受累的復雜病變［1］，球囊血管成形術和支架成形術是治療的首選，長期預后較好［2-7］。文獻［8］報道我國10% ～12%的BCS患者合并IVC血栓形成。然而，對于BCS合并IVC血栓形成的治療仍較為棘手。由于存在急性肺動脈栓塞的風險，對于該類患者，采用球囊血管成形術或支架置入術治療需謹慎。雖然大多數BCS患者可以通過各種方法得到有效治療，如導管接觸溶栓、血管成形術和支架成形術［9］，但大約13%的BCS患者在支架置入后仍可能繼發血栓形成，發生再狹窄［7，10-11］。韓新巍式可回收支架可避免支架移位、IVC再狹窄或閉塞等長期并發癥。我們采用韓新巍式可回收支架聯合攪拌溶栓和球囊擴張治療BCS合并IVC血栓形成，效果顯著，報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2003年12月至2016年8月，我科共收治40例BCS合并IVC血栓形成患者，確診依據參照《布加綜合征介入診療規范的專家共識》［12］。其中男32例，女8例，年齡28～76歲，中位年齡49．5歲。37(92．5%)例表現為 IVC和肝靜脈同時受累，3(7．5%)例表現為單純IVC受累。病變位于膈肌段21(52．5%)例，肝后段19(47．5%)例。38(95．0%)例合并IVC血栓形成。合并消化道出血9例，腎靜脈血栓4例，下肢靜脈血栓5例，肝性腦病3例，高血壓1例，糖尿病1例。9(22．5%)例有外傷或手術史。術前均行彩色多普勒超聲、CT掃描和IVC血管造影，所有患者IVC內可見充盈缺損(圖1)。40例均采用韓新巍式可回收支架聯合攪拌溶栓、球囊擴張治療，研究得到鄭州大學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

圖1 術前CT表現

1．2 可回收支架 韓新巍式可回收支架(沈陽永通公司)由7條腿組成，最大直徑為30 mm，長度為54 mm或108 mm。1個取出鉤位于支架圓錐體的頂端，通過2．5 mm的環形連接在7條腿上，支架取出鉤位于支架一端(圖2A)或兩端(圖2B)。12例置入30 mm×54 mm支架，28例置入30 mm×108 mm支架。

圖2 韓新巍式可回收支架取出鉤位于支架一端(A)或兩端(B)

1．3 器械和藥品 18G穿刺針、5F直頭側孔導管及豬尾導管(美國庫克公司)，0．889 mm(0．035英寸)的親水膜導絲及親水膜加硬導絲(日本泰爾茂醫療產品有限公司)，14F長鞘(中國先健科技有限公司)，12～16mm Atlas球囊導管(美國巴德公司)，6F鵝頸抓捕器(美國MicroVena公司)，尿激酶(10萬U/支，天津生物科技/生物工程公司)，華法林(2．5 mg/片，齊魯制藥有限公司)及低分子肝素鈣(4 100 IU/支，河北常山生化藥業股份有限公司)。

1．4 手術方法

1．4．1 溶栓和支架置入 所有手術均在局麻和X線引導下進行。經股靜脈入路引入5F直頭側孔導管至IVC閉塞段下方，造影顯示IVC閉塞段、血栓的位置和大小，以及側支循環情況。對IVC新鮮血栓進行攪拌溶栓，采用豬尾導管螺旋狀頭端和導絲交替旋轉或推拉攪拌IVC血栓，同時經導管注入尿激酶10～30萬IU;陳舊性血栓附著于血管壁，難以溶解，并且脫落風險極小，給予支架壓栓處理。開通IVC阻塞段，送入泥鰍加硬導絲及直徑為12～16 mm的球囊導管，預擴張IVC阻塞段以恢復部分管腔。然后釋放韓新巍式可回收支架，立即行IVC血管造影，了解支架的位置和血流是否滿意(圖3)。

血栓未完全消失者，留置導管并以(10～20)×105U/h連續注入尿激酶，泵控2 h以溶解新鮮血栓。患者口服華法林并皮下注射低分子肝素(4 100 IU/12 h)數天，直到國際標準化率(INR)達到2～3?？鼓_標后僅口服華法林，合并腎靜脈血栓或下肢靜脈血栓形成患者可延長抗凝時間(＞12個月)。

1．4．2 回收術 如果彩色多普勒超聲證實血栓已完全消失，則行支架回收術。根據回收鉤方向，經頸靜脈或股靜脈途徑導入14F長鞘，引入鵝頸抓捕器捕獲并取出支架。如果支架取出后IVC仍持續狹窄，則進行球囊擴張?？刹捎弥睆綖?6或30 mm的大球囊導管對狹窄段擴張1～3次。術后即刻行IVC血管造影，以確定IVC的通暢性，觀察對比劑是否外溢等并發癥發生情況。

1．4．3 圍手術期處理 在溶栓過程中密切監測生命體征。采用彩色多普勒超聲監測血栓溶解情況，如血栓長度、血栓厚度等，觀察IVC的直徑、血流速度和IVC通暢情況。記錄手術相關并發癥，主要手術相關并發癥包括死亡、IVC大量出血、支架斷裂、支架移位或膨脹不良等。攪拌溶栓、球囊擴張、可回收支架置入和取出操作均成功進行且無任何并發癥發生為技術成功標準。

1．5 隨訪 術后第1、3、6、12個月，以后每隔1 a通過彩色多普勒超聲隨訪觀察IVC直徑、血流速度和IVC通暢情況，可疑再狹窄者行腹部增強CT檢查。再狹窄或閉塞定義為IVC直徑變小，生理搏動減弱或消失，無正向血流。初次通暢是指首次治療到初次出現IVC再狹窄或閉塞的間隔時間。二次通暢定義為首次治療通暢后，直到再次維持通暢的二次治療失敗。記錄患者有無臨床癥狀復發。

圖3 小球囊預擴張及韓新巍式可回收支架置入

1．6 統計學處理 采用SPSS 23．0處理數據。不同時間點肝后段、膈肌段和腎下部分IVC直徑和血流速度的比較采用k個相關樣本的秩和檢驗，檢驗水準 α =0．05。

2 結果

2．1 手術結果 每例患者僅放置1枚支架，所有患者均成功進行支架置入、溶栓和球囊擴張治療，造影顯示支架置入后IVC立即恢復通暢。置入術中未發生支架置入、溶栓及球囊擴張相關不良事件。1例患者在支架放置6 h后死于急性肺栓塞，圍手術期總生存率為97．5%(39/40)。1例患者出院后0．8個月死于肝功能衰竭，1例出院0．4個月后死于冠心病。1例術后5．4個月死于肝功能衰竭，1例術后101．8個月后死于肝癌。

37例支架放置8～29 d后取出，留置時間中位數(上，下四分位數)為 14．5(10，17)d。支架取出前血栓均已完全消失。支架膨脹不良2例，經球囊擴張后膨脹良好。37例患者中，36例成功取出支架，1例因支架斷裂未能成功取出而改用外科手術取出，支架取出技術成功率為97．3%(36/37)。無手術相關嚴重并發癥發生。

2．2 療效 IVC直徑變化情況見表1。28例患者支架取出術后病變消失，剩余8例殘余狹窄，使用大球囊擴張;30例支架取出術后血栓消失，剩余6例有附壁血栓。圍手術期和支架取出術后IVC病變長度、血栓長度和厚度均明顯減小(表2)。治療前肝后段IVC幾乎閉塞，血流速度為0(0，3．0)cm/s;置入術后血流恢復正常，流速70(50．0，110．0)cm/s;取出術后流速達 83．0(62．5 ±125．5)cm/s，改善明顯(H=23．350，P ＜0．001)。

表1 治療前后IVC直徑變化情況 mm

2．3 隨訪 圍手術期死亡1例，5例失訪，34例術后隨訪0．1～139．6個月。5 a和10 a生存率分別為89．5%和67．1%。1例患者在術后130．2個月可見IVC閉塞，采用Z型金屬支架置入術治療后通暢。1例患者術后10．6個月出現再狹窄，由于癥狀不明顯，未進行任何治療。初次通暢率和二次通暢率分別為94．1%(32/34)和 97．1%(33/34)。

3 討論

對于BCS合并IVC血栓形成的治療仍較為棘手，由于開通IVC可能發生急性致死性肺栓塞，采用球囊血管成形術或支架置入術仍需謹慎。雖然大多數患者可以通過局部溶栓、血管成形術和支架置入等得到有效治療并緩解臨床癥狀，但支架置入可能引起肝靜脈和(或)副肝靜脈再狹窄或閉塞。支架置入術后約13%的患者仍可能發生再狹窄［7，10-11］。

采用小球囊預擴張開通阻塞的IVC，有了血流的沖刷，血栓可以更好地溶解，但小球囊擴張存在短期內回縮的問題，若采用大球囊又會導致大塊血栓脫落、致死性肺栓塞的發生。我們采用韓新巍式可回收支架治療BCS合并IVC血栓形成的患者。韓新巍式可回收支架完美解決了上述問題，支架中的Z形支架能壓迫IVC血栓并擴張阻塞的IVC，維持其通暢性。但支架長期留置體內可能出現支架移位、肝靜脈或副肝靜脈閉塞、IVC再狹窄或閉塞等并發癥。該可回收支架的取出鉤位于支架錐體頂端，其附著的支架腿用于支架回收和預防肺栓塞。本研究中韓新巍式可回收支架置入成功率高達100%，血栓均完全溶解，支架取出成功率達97．3%，初始通暢率達 94．1% ，均優于以往的文獻［3，7，9］報道。治療后患者肝后段和膈肌段IVC直徑明顯增大，IVC血栓長度和厚度顯著減小。嚴重并發癥包括急性肺栓塞1例，支架移位1例，以及支架取出失敗1例。除2例患者出現再狹窄或閉塞外，其余患者均獲得滿意的遠期療效。研究期間死亡5例，僅1例死于肺栓塞，其余4例死因與血栓形成風險關系不大。本組結果表明用韓新巍式可回收支架攪拌溶栓、球囊擴張治療BCS合并IVC血栓形成安全、有效。

本研究為單中心研究，是一個回顧性的案例分析，樣本相對較少，且沒有對照，12．5%的失訪率也相對較高。此外，患者治療前的用藥情況，包括抗凝治療，可能會影響療效。盡管本研究有上述局限性，但基于研究結果，我們認為韓新巍式可回收支架聯合治療BCS合并IVC血栓形成是安全有效的，具有良好的遠期療效，值得進一步觀察總結。