Y形自膨式氣道覆膜支架治療食管癌切除術后胸腔胃-右主支氣管瘺的療效評估

牛榮仿，韓新巍，吳 剛，焦德超，畢永華，路慧彬，任克偉，尉澤鵬，許琳慧，陳建建

鄭州大學第一附屬醫院放射介入科鄭州450052

胸腔胃-氣道瘺為食管癌廣泛切除術后出現的嚴重致死性并發癥，常見的治療方法有氣道覆膜支架封堵術、外科瘺口修補術、組織膠、OTSC夾閉等［1-2］，亦有使用心臟封堵器治療的報道［3］。由于氣管切除術后瘺口周圍解剖結構紊亂、組織纖維化嚴重，外科手術中組織分離困難，術后并發癥較多，病死率較高。傳統的內科治療多以抗感染、胸腔引流、胃腸減壓為主，達不到封堵瘺口的目的，患者很難恢復經口進食，只能經腸內或靜脈補充營養，病情不能得到有效控制，同時也增加了患者的經濟負擔。自膨式金屬支架的應用［4］為氣道消化道瘺的治療帶來了革命性的改變。由于胃與食管的生理特性不同，只能選擇經氣道途徑置入支架治療胸腔胃-氣道瘺。對于胸腔胃-右主支氣管瘺，瘺口位于右主支氣管，由于窿突區及右上葉支氣管起始部位的解剖較為復雜，目前對于該部位病變較難處理。本研究應用Y形氣道覆膜支架治療食管癌術后并發胸腔胃-右主支氣管瘺，現總結分析如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 收集2014年8月至2018年12月在我科接受Y形氣道覆膜支架治療的35例患者的資料，其中男23例，女12例，年齡42～74(61．8±8．8)歲。患者均為食管癌外科術后并發胸腔胃-右主支氣管瘺，其中1例合并氣道下段瘺。食管癌病理分型中21例為鱗癌，14例為腺癌。外科切除術后接受放療15例，化療16例，靶向治療3例。患者均出現臥位嗆咳綜合征、咳大量膿痰、呼吸困難、肺部感染、睡眠障礙等臨床癥狀，生活自理能力差。入院后患者均完善血常規、肝腎功能、凝血實驗、心電圖、支氣管鏡及胸部MSCT等相關檢查，經胸部螺旋CT和(或)胃鏡、纖支鏡檢查確診為胸腔胃-右主支氣管瘺。

1．2 氣道覆膜支架及其輸送系統 本研究使用的Y形及管狀氣道覆膜支架均由南京微創醫學科技股份有限公司生產。大Y形支架包括主體氣管部和分支雙側主支氣管部，小Y形支架包括主體右主支氣管部和分支右上葉和右中間葉支氣管部，主體部和分支部均為管狀。Y形支架及管狀支架均由1根直徑為0．24 mm的鎳鈦合金絲編織而成，且均覆蓋硅膠膜。根據術前胸部MSCT影像測量氣管、支氣管內徑，個體化定制支架。

1．3 支架放置過程 術前向患者及家屬講述手術相關并發癥，并簽訂手術同意書。患者仰臥于DSA機床上，頭后仰并偏向右側20°～30°，常規心電監護、吸氧、置開口器，透視下造影導管配合親水膜導絲經口腔和喉進入氣管，經導管給予利多卡因3～5 mL進行氣道黏膜局部麻醉，行氣道造影以確定瘺口位置。

大Y形支架置入:經導管引入兩根加硬導絲，將導絲分別置于左右下葉支氣管內，沿導絲將大Y形支架及輸送裝置送至氣道下段，調整支架位置后沿導絲將分支部分別置于左右主支氣管目標位置(圖1C)，后迅速釋放支架并緩慢退出輸送裝置。

小Y形支架置入:將兩根加硬導絲分別置于右上下葉支氣管內，固定后退出導管，沿導絲引入小Y形支架及輸送裝置至右主支氣管，調整支架使分支部置于目標位置(圖1D)，定位后迅速釋放支架并緩慢退出輸送裝置。

管狀支架置入:將兩根導絲分別置入左右主支氣管內，固定后退出導管，沿導絲引入管狀支架及輸送裝置至瘺口下緣，確定支架完全覆蓋瘺口后迅速釋放支架并緩慢退出輸送裝置。

1．4 圍手術期處理 術中密切監測生命體征及血氧飽和度并實時吸痰。術后24 h內繼續予以心電監護，監測患者生命體征，并予以霧化吸入促進痰液排出，口服用生理鹽水稀釋的腎上腺素、地塞米松(3:1)混合液，以減輕支架對氣道黏膜的刺激和氣道壁的炎性反應，必要時予以支氣管鏡下輔助吸痰。觀察患者刺激性嗆咳、咳痰、呼吸困難等癥狀的改變。術后第3～5天行CT，明確支架位置及膨脹情況(圖1F、G)。

圖1 胸腔胃-右主支氣管瘺的影像學表現及支架置入術中及術后支架情況

1．5 療效評價 支架置入前及置入2周后分別采用 MRC(medical research council dyspnea scale)［5］、KPS(Karnofsky performance status)［6］及 PSQI(Pittsburgh sleep quality index)［7］量表評估患者呼吸困難程度、腫瘤患者功能狀態等級和睡眠質量。MRC評分:輕度呼吸困難為1分，中度呼吸困難為2分，重度呼吸困難為3～5分。KPS＞80分為生活可以自理，50～70分為生活半自理，＜50分為生活不能自理。PSQI評分0～5分為睡眠質量好，6～10分為睡眠質量尚可，11～15分為睡眠質量一般，16～21分為睡眠質量很差。3項評分均較術前改善至少1個等級為顯效，其中2項指標較術前改善至少1個等級為有效，僅1項指標較術前改善至少1個等級為療效不明顯，3項評分均無改善或降低為無效。

1．6 隨訪 患者出院后第1、2個月，之后每3個月入院復查，通過查閱病歷、電話隨訪等方式了解患者支架相關并發癥發生情況、后續治療情況及生存狀況。隨訪終止時間為2019年3月1日。

1．7 統計學處理 采用SPSS 21．0分析數據。支架置入前、后MRC、KPS及PSQI評分的比較采用配對t檢驗，檢驗水準 α=0．05。

2 結果

2．1 手術結果 35例患者共置入67枚氣道覆膜支架，其中管狀支架1枚，大Y形支架34枚，小Y形支架32枚。單獨大Y形支架置入4例。大Y形+管狀支架應用于1例胸腔胃-右主支氣管瘺合并氣道下段瘺患者。單獨小Y形支架置入1例，2周后因瘺口擴大，追加1枚大Y形支架。雙小Y形支架置入2例。大Y+小Y形支架置入27例;其中1例因大Y形支架釋放過程中絲線纏繞導致釋放失敗，于1周后重新置入1枚大Y形支架;1例因支架膨脹不全，行球囊擴張后支架貼壁良好。1例因支架不耐受于當天取出支架且未再置入，技術成功率為98．5%(66/67)，瘺口初始封堵率為100%(34/34)。未發生手術及支架相關大出血、窒息、氣道破裂、死亡等致死性并發癥。

2．2 治療效果 支架置入2周后患者MRC、KPS、PSQI評分均較術前明顯改善(表1)，34例恢復經口進食，32例咳嗽次數、咳痰量較術前減少，肺部感染較術前減輕。2周后仍攜帶支架的患者有34例，其中26(76．5%)例顯效，4(11．8%)例有效，3(8．8%)例療效不明顯，1(2．9%)例無效。

表1 術前術后各項評分的比較(n=35)

2．3 并發癥及處理 本研究以術后出現必須行支架取出的并發癥為主要并發癥，包括支架移位、支架斷裂、支架不耐受、痰液滯留導致呼吸衰竭及肉芽組織增生內鏡下處理后仍反復。其他為一般并發癥，包括氣道反應性咳嗽、咽痛或胸痛、輕度肉芽組織增生、腫瘤支架內生長及氣道黏膜出血。共19(54．3%)例出現并發癥，其中1例同時出現支架斷裂及胸痛。

9(25．7%)例發生主要并發癥，其中1例因支架不耐受于當天取出支架，1例因肉芽組織增生、1例因痰液滯留導致呼吸衰竭分別于術后第37、48天取出支架，此3例拒絕再次置入支架。2例痰液滯留、3例支架移位、1例支架斷裂而瘺口復發，分別于術后第28、42、52、78、61、83 天行支架取出術后再次置入支架。

11(31．4%)例發生一般并發癥，其中氣道反應性咳嗽6例，咽痛或胸痛3例，氣道黏膜出血2例，輕度肉芽組織增生6例，腫瘤支架內生長3例。對于輕度肉芽組織增生及腫瘤支架內生長的患者予以支氣管鏡下冷凍消融處理后管腔通暢良好，其余患者予以對癥處理后癥狀均明顯改善。

2．4 術后隨訪 術后隨訪17～872 d，1(2．9%)例因瘺口愈合于支架置入后第51天取出支架;8(22．9%)例支架置入后行局部灌注化療，2(5．7%)例行局部粒子置入治療。死亡27例，其中7(25．9%)例死于呼吸衰竭，11(40．7%)例死于腫瘤進展，6(22．2%)例死于感染，2(7．4%)例死于放化療并發癥，1(3．7%)例死于基礎疾病。整個隨訪期間未出現支架相關的大出血、氣道破裂等危重并發癥。術后1、6、18 個月存活率分別為74．3%、34．3%、11．4%。

3 討論

食管癌切除術后行胸腔胃成形術的患者多有胸腔胃壓迫氣道的情況［8］，這為胸腔胃-氣道瘺的發生提供了解剖學基礎。術后早期即出現氣道瘺的原因多為解剖性損傷或術后縱隔炎、胃壁缺血、放射性壞死、吻合釘引起氣管支氣管糜爛等，晚期則通常由腫瘤復發引起［9］。胸腔胃-右主支氣管瘺患者具有典型的臥位嗆咳綜合征(強迫坐位、劇烈咳嗽、大量膿痰、發熱等)表現，患者體質極差，生活難以自理。對于惡性氣道瘺患者，若不積極進行姑息性治療，生存率僅為1～6周［10-11］。

自Wallce等［12］于1986年首次報道可膨脹式金屬支架用于氣管支氣管狹窄的動物實驗及臨床研究以來，關于氣道支架在治療氣道病變方面的探索從未停止。對于體質較差的胸腔胃-氣道瘺患者來說，由于胃壁的舒縮、蠕動，胃液分泌，胃腔大等原因使得氣道成為唯一可選擇的瘺口封堵途徑。氣道支架置入可迅速改善患者臨床癥狀，恢復經口進食，在臨床上得以快速推廣。胸腔胃-右主支氣管瘺的患者由于瘺口靠近窿突及右上葉支氣管起始部位，故要求支架順應性好，有足夠的徑向支撐力且便于準確定位。硅酮支架支撐力弱，易變形，腔徑比小，且管壁外凸釘結構使其與氣道壁貼合不緊密，因而不建議用于右主支氣管瘺的封堵［13-15］。2016年歐洲胃腸內鏡學會(ESGE)建議治療食管氣管瘺時應首選自膨式金屬覆膜支架［16］。

本研究采用氣道金屬覆膜支架治療胸腔胃-右主支氣管瘺。支架置入后患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀明顯改善，且能夠恢復經口進食，睡眠狀況得以改善，患者的生活自理能力提高。有4例患者支架置入術后存活時間超過18個月，其中2例超過2 a，對于惡性疾病引起的胸腔胃-氣道瘺患者來說較為少見。本研究技術成功率達98．5%，支架成功置入后瘺口的初始封堵率為100%，長期有效封堵率為88．2%(30/34)，并發癥發生率為54．3%，主要并發癥發生率 25．7%，與既往報道［2，17-18］一致。

支架置入后最常見的并發癥為支架內再狹窄、支架移位。支架內再狹窄的主要原因有腫瘤支架內生長及肉芽組織增生。本組3例發生腫瘤支架內生長，9例出現肉芽組織增生性狹窄。有3例為嚴重肉芽組織增生，經支氣管鏡下多次冷凍消融后仍反復狹窄而不得不取出支架。本研究中肉芽組織增生問題似乎并不是很重要，因為患者常常在發生嚴重的支架內再狹窄之前已經因腫瘤相關的嚴重并發癥而死亡，Huang等［10］的研究也得出類似結果。因此我們認為對于惡性疾病引起的胸腔胃-右主支氣管瘺患者，支架置入術后應重視控制腫瘤的生長。

本研究中3例支架置入術后2周～1個月肺部感染癥狀改善不明顯。1例因支架不耐受，于置入4 h后取出支架，并予以抗感染、胸腔引流，經鼻飼營養管予以營養支持等保守治療，療效欠佳。1例術前肺部感染較重，大量胸腔積液，經胸腔引流1周后置入支架，但因患者病情較重，機體極度消瘦，支架置入術后近期療效不佳。1例支架置入后氣道反應性咳嗽較為嚴重，考慮原因為氣道壁對支架刺激較為敏感，致使痰液分泌增多所致。

此外，本組支架置入術后1個月內病死率較高(9例，25．7%)，其中5例死于呼吸衰竭，3例死于腫瘤進展，1例死于全身感染。因此我們認為支架置入術后1個月內要注意預防痰液滯留等情況以減少呼吸衰竭的發生，可以適當延長支架置入術后霧化治療時間，并囑家屬看護期間幫助患者排痰，盡早離床活動等。

本組患者整體生存時間較短，支架植入術后6個月存活率僅為34．3%。Herth等［11］研究認為，右主支氣管距離食管床區相對較遠，因此胸腔胃-右主支氣管瘺多為嚴重的腫瘤進展所致，此類患者病情較重，支架置入術后生存狀況差于瘺口位于窿突、左主支氣管及氣管的胸腔胃-氣道瘺患者;本研究在一定程度上印證了該觀點。研究［10，18-19］發現長期肺炎及瘺口閉合失敗、既往有放療史等亦與胸腔胃-右主支氣管瘺患者支架置入術后整體生存時間短有關。本組患者年齡較大，易被誤診而致治療較晚，也會導致患者支架置入后生存時間短。

綜上，我們認為，Y形氣道覆膜支架作為一種姑息性治療措施，可有效封堵瘺口，改善患者生存狀態，治療安全性高，患者耐受性較好，是治療胸腔胃-右主支氣管瘺的較佳選擇。由于本研究為回顧性研究，沒有進行嚴格的對照分析，對于其生存率較低的原因仍需進一步深入研究。