兒童小腿后群肌肌內神經分布模式

王文康，燕 燕，溫建立，謝 鵬

1)遵義醫科大學第三附屬醫院(遵義市第一人民醫院)重癥醫學科貴州遵義563000 2)遵義醫科大學人體解剖教研室貴州遵義563000

腦癱(cerebral palsy，CP)是指自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所致的綜合征，主要表現為運動障礙和姿勢異常［1］。近年來，腦癱患病率有增高趨勢，在活產兒中的發病率為2．11‰～3．1‰［1-3］。腦癱的最常見類型為痙攣型，占總數的70% ～80%［4-5］。痙攣不僅是造成兒童肢體殘疾的重要因素，還嚴重影響兒童的身心發育［6］。

A型肉毒毒素 (Botulinum toxin type A，BTX-A)是臨床上治療腦癱患兒肌痙攣的理想藥物［7-11］。然而，BTX-A呈劑量依賴性，其療效取決于擴散至神經肌肉接頭(肌內終末神經)處的藥物總量［12］，若注射時定位不當將影響治療效果，并引發局部或全身不良反應。因此，精準定位注射點是充分發揮BTX-A療效的關鍵。本研究采用改良的Sihler's肌內神經染色技術對兒童小腿后群肌進行染色，探索其肌內終末神經密集區的范圍，為腦癱患兒小腿后群肌抗痙攣治療BTX-A注射部位的精確定位提供依據。

1 材料與方法

1．1 尸體來源 本研究獲得遵義醫科大學倫理委員會的批準，尸體來源均獲得當地倫理委員會的批準。甲醛固定的童尸26具，男11具，女15具，年齡3～11歲。所有尸體雙下肢無明顯病理變化，無創傷性病變及外科手術史，小腿后群肌無解剖變異。

1．2 大體解剖觀察 尸體仰臥，將雙腿固定在解剖學位置。逐層分離皮膚、淺筋膜，清晰暴露小腿后群肌，包括比目魚肌、腓腸肌、踇長屈肌、趾長屈肌及脛骨后肌。仔細觀察26具(52側)小腿后群肌的肌外神經來源和入肌點的位置，測量神經主干至各肌肌外神經入肌點的距離。

1．3 小腿后群肌肌內神經染色觀察 使用改良的Sihler's肌內神經染色技術，整個過程歷時約4個月，具體步驟如下。除色素:將肌塊在流水下沖洗12 h后置于體積分數3%氫氧化鉀溶液(每100 mL加入體積分數3%的H2O20．4 mL)中溶解，液體變渾濁時換液，待肌肉變柔軟而透明時取出肌肉組織，此過程約歷時4周。染色:除色素后的肌肉組織在流水下沖洗30 min，浸入Sihler'sⅠ溶液(1份冰醋酸、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛)中脫鈣，每3 d換液1次，大約3周后肌肉組織進一步透明;脫鈣后的肌肉組織用流水沖洗30 min，置于Sihler'sⅡ溶液(1份Ehrlich蘇木精液、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛)中染色，此過程2～3周;將染色后的肌肉再次置入Sihler'sⅠ溶液中脫色。在X線閱片箱下觀察肌內神經與肌肉顏色的對比度，直至觀察到肌內紫色神經分支及淡藍色肌纖維，此過程歷時4～8 h。將脫色好的肌肉用去離子水浸泡30 min;再放入0．05%碳酸鋰溶液中浸泡約1 h，使肌內神經從深紫色變為紫黑色。將肌塊依次放入40%、60%、80%、100%梯度甘油中透明，每一梯度約3周，最終肌內神經的分支分布清晰可辨。最后將肌肉平鋪于X線閱片機上，仔細觀察并記錄肌內終末神經分支的分布，攝片并繪圖。

2 結果

2．1 腓腸肌肌內神經的分布模式及終末神經密集區的定位 脛神經主干行走于腘窩內，在腘窩稍上方發出脛神經腓腸肌內側頭和外側頭分支，分別向內下方和外下方走行。

腓腸肌內側頭的神經入肌點位于上端外緣偏深面，分支入肌前分出3條一級神經分支(a、b及c支)，其中靠內側緣的分支(c支)較細且行程較短，其余兩支較粗大。c支入肌后即折返向內上走行，沿途發出幾支細小的終末分支支配內上部的肌束。a支幾乎支配腓腸肌內側頭的1/2肌束，沿途發出4支二級分支，各二級分支又發出Y形三級分支，三級分支間可見四邊形神經吻合，沿途發出許多樹枝狀神經末梢，在下1/3交界處形成大量的神經密集區。b支走形于腓腸肌內側頭內上方，沿途發出7～8支二級分支支配腓腸肌內側頭內側2/5的肌束。b支與a支、c支間可見少量的神經吻合。終末神經密集區主要位于內側頭的下1/3交界處，可見呈U形的神經密集區(圖1)。

腓腸肌外側頭分支入肌點位于上端內緣偏深面，入肌前也分出3條一級神經分支(d、e及f支)。d支較粗大，支配外側頭內側約1/3肌束。d支在向外側頭止端走形過程中沿途發出6～7支二級分支;靠近起端的二級分支折返向內上方支配深部肌束;其余二級分支在走形過程中發出較多的終末分支，尤其在外側頭下1/3交界處可見大量樹枝樣終末分支，并且可見四邊形神經吻合。此外，d支在腓腸肌外側頭下部與e支形成一定的神經吻合。e、f兩支較d支細小，共同支配外側頭外側部分1/3肌束，兩支走形接近于平行。e支分支較少且行程較短。f支可見兩個大二級分支，其中1支與d支的神經末梢形成神經吻合。神經末梢間可見O、Y形吻合。外側頭下1/3處可見較大的U形終末神經密集區(圖1)。

從腓腸肌的肌內神經分布模式看，腓腸肌內側頭和外側頭分別可見大量的終末神經吻合，但支配內側頭和外側頭的肌內神經并無吻合。

圖1 左側腓腸肌肌內神經分布實物圖(上)和模式圖(下)

2．2 比目魚肌肌內神經分布模式及終末神經密集區的定位 脛神經分支由比目魚肌上端偏內側邊緣入肌支配比目魚肌，肌內神經分支走形呈掃帚狀，神經主干入肌后分為內側支和外側支。外側支從肌起端即刻發出2條二級分支。其中一條二級分支沿肌束外緣下行，途中分級極少。另一條二級分支斜向外下，沿肌束遠端延伸，途中發出6～7條細小的三級分支。這些三級分支不僅與外側緣的神經分支間存在的Y形吻合，還與內側支發出的細小神經分支形成吻合。內側支向內下斜行2～3 cm后發出3支二級分支。外側的二級分支較細小、行程較近，沿途與外側支間形成少量的神經吻合。其余2支二級分支在肌束中1/3段內幾乎平行走形，近肌束1/2處可見逐級發出較多細小分支呈Y狀走形，在該肌下1/3處可見Y形吻合。此外，該肌深面近中央處有一神經支伸向肌淺面，分別與內側支和外側支同行，且與同行肌支呈O形吻合。比目魚肌肌內神經分布呈掃帚狀，多處分支間可見Y、O形吻合，該肌下1/2內可見內、外側支發出的終末神經分支形成的密集區(圖2)。

2．3 踇長屈肌肌內神經分布模式及終末神經密集區的定位 踇長屈肌由脛神經分支支配，入肌點位于該肌上1/3淺面近內緣處，有上、下兩個入肌點。下入肌點的神經支較粗大，入肌后發出2條二級神經分支，其中一條沿肌邊緣向下走形，沿途不斷發出分支支配該肌下2/3的肌纖維，且這些分支再次分出細小的終末神經支共同形成神經密集區。脛神經分支由上入肌點入肌后發出3條二級分支，其中兩條幾乎近水平走形，與下入肌點的神經支共同支配該肌中1/3肌束。此外，上入肌點發出的二級分支間可見Y形吻合。該肌下2/3內可見長方形的終末神經密集區(圖3)。

圖2 左側比目魚肌的肌內神經分布實物圖(上)和模式圖(下)

圖3 右側踇長屈肌的肌內神經分布實物圖(上)和模式圖(下)

2．4 趾長屈肌肌內神經分布模式及終末神經密集區的定位 趾長屈肌由脛神經分支支配，神經入肌點位于該肌上1/3外緣或深面近外緣處，脛神經分支入肌后分成3條一級神經分支。外側一級分支走行在肌外緣，在該肌上1/3交界處開始發出分支支配肌腱周圍的肌纖維，主干逐漸變細直到止端。其余2條一級分支支配該肌大部分肌纖維，沿途發出大量的終末神經分支支配肌腹，并且在肌腹中部形成條帶狀終末神經密集區。此外，終末神經間可見Y形吻合(圖4)。

圖4 右側趾長屈肌的肌內神經分布實物圖(上)和模式圖(下)

2．5 脛骨后肌肌內神經分布模式及終末神經密集區的定位 脛骨后肌的神經支配來源于脛神經分支，脛神經分支于脛骨后肌上1/4肌腹外緣偏向深面或淺面入肌，入肌后發出4條粗細不等的一級分支。其中一條較為粗大，走形于肌腹中間，沿途發出較多松樹狀細小神經支，且一直走行至止端，支配整個肌腹的中下2/3。另一條一級神經分支幾乎垂直于肌纖維走形，沿途發出Y形的細小分支支配該肌上1/3肌纖維。此外，終末神經間可見Y、O形吻合。該肌的終末神經密集區沒有其他后群肌明顯，但在該肌中部存在一定的密集區(圖5)。

圖5 左側脛骨后肌的肌內神經分布實物圖(上)和模式圖(下)

3 討論

目前，盡管有零星的關于小腿后群肌的肌內神經分布報道，但均為成人的骨骼肌或動物實驗研究，并且這些研究只觀察到肌內較粗的神經分支［13-16］。動物研究［16］顯示腓腸肌由脛神經分支支配，脛神經分支入肌后發出數條二級神經支配內、外側頭的肌纖維，沿途可見樹枝狀的分支并且存在吻合。雖然該研究對理解腓腸肌的肌內神經分布有一定的參考價值，但畢竟是動物實驗，對臨床注射BTX-A治療腦癱患兒肌痙攣的指導有限。Jin等［17］利用Sihler's染色觀察成人腓腸肌的肌內神經，發現脛神經分支發出(1．3±0．5)支神經支配內側頭，而外側頭由2條神經分支支配，這與本研究觀察到的平均3條神經支配內、外側頭有一定差別。此外，Jin等的研究也存在一定局限性，雖然觀察到腓腸肌內神經的大致走形，但并未觀察到終末神經密集區的范圍。我們的研究結果提示，腓腸肌內、外側頭的終末神經密集區呈U形分布，主要位于下1/3交界處，但內側頭和外側頭之間未見終末神經吻合。因此，對于腦癱患兒腓腸肌痙攣，建議BTX-A的最佳注射靶區為內、外側頭的下1/3交界處，并且兩部位同時注射可能優于任何一點的注射。

有關比目魚肌、踇長屈肌、趾長屈肌及脛骨后肌的肌內神經分布模式也有一定報道，但均為以成人尸材作為研究對象或是動物實驗研究［16-19］。此外，這些研究均只觀察到肌內較粗的神經分支分布模式，并未清晰地顯示出終末神經以及肌內終末神經密集區的范圍。本研究中，我們利用改良的Sihler＇s肌內神經染色技術清晰地顯示了比目魚肌、踇長屈肌、趾長屈肌及脛骨后肌的終末神經密集區的分布范圍。比目魚肌肌內神經分支走形整體呈掃帚狀，終末神經密集區主要位于肌腹下1/2;踇長屈肌的終末神經密集區類似長方形，主要位于肌腹中下部;趾長屈肌肌內終末神經密集區呈條帶狀，主要位于肌腹中部;脛骨后肌肌內終末神經密集區主要位于肌腹中部。對于腦癱患兒上述諸肌的抗痙攣治療，BTX-A最佳注射部位應選擇在相應的終末神經密集區。

本研究首次系統地顯示出兒童小腿后群肌的肌內終末神經分布及其密集區范圍，為腦癱患兒小腿后群肌BTX-A抗痙攣治療提供了最佳注射靶區。