二尖瓣置換術中術后左心室后壁破裂的影響因素

何劍成，邢朝陽，鄭 濤，趙 帆，姚 蓉

1)廣元市第一人民醫院重癥醫學科四川廣元628000 2)四川大學華西醫院急診科成都610000

我國風濕性心臟瓣膜病多發，二尖瓣置換(mitral valve replacement，MVR)為其主要治療方法。目前我國MVR開展的絕對數量遠多于國外［1-2］。接受MVR的患者心功能一般較差，病情較嚴重，病死率高［3-4］。左心室后壁破裂為一種MVR術中及術后罕見的并發癥，目前僅有少數病例報道，但即便在大規模心臟中心該并發癥也時有發生。該并發癥搶救成功率低，常危及患者生命，國內學者劉進平等［5］認為該癥重在預防，及早判斷，一旦發生，經積極探查、修補裂傷，可挽救部分患者生命。因此分析MVR術中術后左心室后壁破裂發生的危險因素，探尋相應的預防措施已成為重癥醫學科的共識［6-8］。本文回顧性分析了2012年9月至2018年9月在我院行MVR的520例患者的資料，分析術中術后左心室后壁破裂發生情況及其危險因素，結果報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 520例患者心臟彩超均提示二尖瓣增厚，交界粘連，主動脈瓣增厚，開放受限;CT顯示二尖瓣瓣葉明顯增厚，主動脈瓣葉增厚;均診斷為重度二尖瓣狹窄伴持續房顫，接受MVR;患者臨床資料完整，且均能配合完成本次研究。其中男291例，女229例;年齡43～72歲;美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ級383例，Ⅲ級53例，Ⅳ級84例;既往有風濕性瓣膜病355例，高血壓9例，高血脂4例，腦梗死5例。520例中共10例發生左心室后壁破裂。

1．2 MVR手術方法 術中采用靜吸復合麻醉，行胸部正中切口，體外循環直視停跳后，主動脈根部順行灌注4℃血液停跳液以保護心肌。經房間溝左心房切口或房間隔切口顯露二尖瓣并病變二尖瓣。若瓣環強度差則以間斷帶墊片褥式縫合固定人工瓣，否則予以2-0聚丙烯線連接縫合。患者均保留二尖瓣腱索。

1．3 觀察指標 收集的資料信息包括性別、年齡、風濕性心臟病史、營養不良、貧血狀況、心包積液、心房纖顫、術前竇性心律、感染性心內膜炎、瓣膜假體選擇(瓣膜假體型號與患者情況不匹配等為假體選擇不當)、NYHA心功能分級、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左心房內徑(LAD)、左心室容量負荷、左室后壁厚度、體外循環時間、心肌致密化不全(NVM)、正性肌力藥物(β-受體阻滯劑或ACEI類藥物)使用等情況。左心室容量負荷過重標準:主動脈瓣關閉不全時，主動脈瓣反流導致左心室前負荷(容量負荷)增加。

1．4 統計學處理 采用SPSS19．0處理數據，發生和未發生左心室后壁破裂患者年齡的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，其他分析指標的比較采取校正χ2檢驗，采用Poisson回歸分析篩選左心室后壁破裂發生的影響因素，檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 左心室后壁破裂發生情況 520例中共3例于術中、7例于術后發生左心室后壁破裂，發生率為1．92%(10/520)。1例術中發生早期破裂，經體外循環心室內修補存活;另9例均于院內死亡。

2．2 MVR術中術后左心室后壁破裂的影響因素分析 發生和未發生左心室后壁破裂患者各項指標的比較見表1。其中 NYHA分級、LVEF、LVEDD、LAD、左室后壁厚度、體外循環時間分組依據參照文獻［9］。表1顯示，破裂組女性、貧血、瓣膜假體選擇不當、NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級、LVEF＜50%、LVEDD＞80 mm、LAD＞60 mm、左心室容量負荷過重、左室后壁厚度≥10 mm患者比例和年齡大于未破裂組，而有風濕性心臟病史、有心包積液、體外循環時間＜140 min、未使用正性肌力藥物的患者比例小于未破裂組。

表1 2組各指標的比較 例(%)

續表1

以是否發生左心室后壁破裂為因變量(破裂為1，未破裂為0)，以上述兩組差異有統計學意義的指標為自變量，構建Poisson回歸模型。結果(表2)顯示，年齡、貧血、瓣膜假體選擇不當、有風濕性心臟病史、NYHA心功能分級Ⅲ ～Ⅳ級、LVEF＜50%、LVEDD＞80 mm、左室后壁厚度≥10 mm為MVR術中術后發生左心室后壁破裂的危險因素，而體外循環時間＜140 min、未使用正性肌力藥物為保護因素。

表2 Poisson回歸分析結果

3 討論

左心室后壁破裂是MVR術中術后發生的高致死性并發癥，其治療難度大，效果差。本研究回顧性分析了520例MVR患者的資料，左心室后壁破裂發生率為1．92%，與陳長城等［10］報道的發生率 0．36%(27/7 495)相比略高(P＜0．001);本組病死率為90．00%，與陳長城等［10］報道的 96．3%(26/27)相比，差異并無統計學意義(P=0．473)。

本研究對MVR術中術后左心室后壁破裂與未破裂患者的資料進行了對比，并應用Poisson回歸篩選危險因素。結果顯示，高齡、貧血、瓣膜假體選擇不當、有風濕性心臟病史、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、LVEF＜50%、LVEDD＞80 mm、左室后壁厚度≥10 mm為其危險因素。年齡大、有貧血癥狀及風濕性心臟病史的患者，心肌水腫嚴重，瓣膜增厚、鈣化發生率高，腱索攣縮，在置入瓣膜時縫線可能損傷左室心肌。NYHA心功能分級Ⅲ ～Ⅳ級、LVEF＜50%、LVEDD＞80 mm預示患者心功能較差，術中心臟暴露欠佳，加上此類患者術中與術后對麻醉、藥物、吸入性操作的各種應激反應能力差，鈍性分離過度牽拉或抬高心尖均會導致左心室后壁破裂。左室后壁厚度≥10 mm預示心肌肥厚及心臟擴大，機體心肌發生線粒體溶解、高能磷酸鍵降低及心肌纖維化，從而增加了患者左心室后壁破裂的風險［9，11］。瓣膜假體選擇不當、手術操作機械損傷如反復搬動心臟、左心引流及心內吸引的不合理應用等也可能造成左心室后壁破裂。因此，為避免患者心功能惡化，應在術前積極調整心功能，若調整后癥狀有所改善說明有一定數量的心肌細胞存活，仍有手術機會。同時在術中應科學顯露二尖瓣、保留二尖瓣后葉與腱索，減少手術風險。

本研究發現體外循環時間＜140 min、不使用正性肌力藥物可減小MVR術中術后發生左心室后壁破裂的風險。體外循環時間短既可以保證心臟得到適度的按摩，又不會因時間過長或用力過大而引起左心室后壁破裂，同時也能避免剪斷腱索時視線不良而劃傷左心室后壁［12］。正性肌力藥物(β-受體阻滯劑、ACEI類)主要影響患者血壓。盡管本研究結果顯示不使用正性肌力藥物可減小MVR術中術后發生左心室后壁破裂的風險，但我們還是建議術后在不影響血壓的情況下可使用小劑量卡托普利等ACEI類藥物，對于合并快心室率患者同時可考慮應用β-受體阻滯劑。ACEI類藥物不僅能減輕心臟前后負荷，還可防止心肌進一步惡化，逆轉心肌與血管重構，而β-受體阻滯劑則能調節心肌細胞上β-受體密度與數量，使心肌細胞對正性肌力藥物敏感性增強，繼而改善心功能［13］。