腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響

徐文婷，王銀玲，李 靜，廖廣園，高元妹

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科廣州510000

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是由外部機(jī)械力引起的大腦損害，患者具有腦功能暫時(shí)性或永久受損的特點(diǎn)［1］。重度顱腦損傷患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)無意識(shí)、失語、四肢無力麻木或失調(diào)、單側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)張和代謝異常等現(xiàn)象，這時(shí)需要提供營(yíng)養(yǎng)支持維持患者正常代謝活動(dòng)，例如補(bǔ)充生理鹽水避免腦腫脹和電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充甘露醇利尿從而減少體液，補(bǔ)充糖類為機(jī)體代謝提供能量，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和脂質(zhì)以保證腦部正常代謝需求［2］。另一方面，圍手術(shù)期患者易發(fā)生并發(fā)癥如糖代謝紊亂，胃腸道吸收、菌群紊亂和腸胃屏蔽功能障礙等，破壞正常代謝［3］。為了保證患者正常的代謝活動(dòng)、治療效果并提高后續(xù)生活質(zhì)量，本文就腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響展開研究，詳述如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2016年10月至2018年3月收治的重癥顱腦損傷患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn):年齡大于18周歲，住院大于7 d，經(jīng) CT或MRI、臨床診斷確診為顱腦損傷，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)［4］評(píng)分 3 ～8 分，意識(shí)喪失時(shí)間大于12 h者;排除標(biāo)準(zhǔn):患嚴(yán)重免疫功能疾病者，患代謝性疾病者，顱腦外傷后誘發(fā)癲癇者，有嚴(yán)重并發(fā)癥(包括腦積水、血腫和復(fù)合傷)者。依據(jù)治療中給予營(yíng)養(yǎng)情況將患者分為對(duì)照組和觀察組，各43例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1．2 給予營(yíng)養(yǎng)方法 所有患者常規(guī)治療不變，包括采取抬高床頭15°～30°或半坐臥位以利于靜脈回流，及時(shí)清創(chuàng)和應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理防止并發(fā)癥的發(fā)生等。根據(jù)Harris-Benedict(HB)公式［5］計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗(basal energy expenditure，BEE)，根據(jù)Clifton公式計(jì)算靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)。按照美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ASPEN)推薦，給予臥床患者1．25×REE營(yíng)養(yǎng)支持［6-7］。對(duì)照組采用腸內(nèi)通道給予營(yíng)養(yǎng)，觀察組同時(shí)給予腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):術(shù)后24 h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)通過鼻胃管和動(dòng)力泵間歇輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(費(fèi)森尤斯卡比華制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20040722)，第1天供給50%REE，從第2天開始若無嚴(yán)重并發(fā)癥則供給100%REE。腸外營(yíng)養(yǎng):采取常規(guī)靜脈注射給藥方式，其中葡萄糖2～4 g/(kg·d)，脂肪1 ～1．5 g/(kg·d)，氨基酸1．2 ～1．5 g/(kg·d)，氮 0．2 ～0．25 g/(kg·d)，鈉、鉀、鈣和硫等微量元素(5～100)mmol/d。

1．3 指標(biāo)檢測(cè) ①顱腦損傷情況:治療前，對(duì)患者進(jìn)行GCS評(píng)分，并記錄意識(shí)喪失時(shí)間。GCS評(píng)分包含睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三方面，評(píng)分越低情況越嚴(yán)重［4］。②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):于治療前，治療后第7、15和30天，分別使用羅氏C8000生化儀于清晨(6:30～7:30)檢測(cè)患者血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(Prealb)和血紅蛋白(Hb)。③免疫功能:于治療前，治療后第7、15和30天清晨空腹采血置于無菌EDTA抗凝管中，4℃離心分離收集血清，通過免疫濁度法檢測(cè)IgA、IgM、IgG。④血流動(dòng)力學(xué):患者仰臥位，使用多普勒超聲診斷儀(以色列Rimed公司)檢測(cè)各時(shí)間點(diǎn)平均腦部血流速度(vm)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)。⑤不良反應(yīng):觀察和記錄治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間和癥狀，并及時(shí)對(duì)癥處理。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0處理數(shù)據(jù)。采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較兩組患者治療前、治療后不同時(shí)間營(yíng)養(yǎng)水平、免疫功能以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、顱腦損傷類型、GCS評(píng)分、意識(shí)喪失時(shí)間及基礎(chǔ)疾病構(gòu)成等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2．2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 治療后，兩組 TP、Alb、Prealb和Hb含量均呈逐漸升高趨勢(shì)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

2．3 兩組免疫功能比較 兩組治療后IgA、IgM和IgG含量均升高，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

2．4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 治療后，兩組血流速度均逐漸提升，PI逐漸降低，觀察組變化程度更大，見表4。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

表3 兩組免疫功能比較

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2．5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組均出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、嘔吐、反流和肝膽功能異常等不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

研究［8］顯示，重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性差，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間晚，導(dǎo)致累積熱量供給不足和并發(fā)癥多。重癥顱腦損傷可能使患者處于長(zhǎng)期或永久性意識(shí)障礙(包括昏迷、腦死亡和持續(xù)植物人狀態(tài))和保持最低限度意識(shí)狀態(tài)［9］。在此情況下，維持患者良好營(yíng)養(yǎng)攝入，保持其機(jī)能，對(duì)疾病預(yù)后具有十分重要的意義。

本研究中所有顱腦損傷患者GCS評(píng)分均小于8分，意識(shí)喪失時(shí)間均超過12 h，符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于顱腦外傷常導(dǎo)致患者長(zhǎng)期昏迷，需長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)，易導(dǎo)致壓瘡、肺炎及其他感染、進(jìn)行性多器官衰竭、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)范圍和控制力喪失等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)激素紊亂可能繼發(fā)內(nèi)分泌異常甚至垂體功能減退［2］。更重要的是，長(zhǎng)期臥床易造成腸動(dòng)力低下和胃功能不全現(xiàn)象，加之如患者存在意識(shí)障礙可能加重吞咽困難，進(jìn)一步抑制腸胃消化能力而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良癥狀［10］。本研究結(jié)果顯示與僅給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的對(duì)照組相比，腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)的觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更優(yōu)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給的主要為蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和各類維生素、礦物質(zhì)，為患者提供代謝所需的能源、維持新陳代謝和電解質(zhì)平衡的物質(zhì)，其中作為能源物質(zhì)的脂肪主要為來源于玉米油、大豆油或椰子油的長(zhǎng)鏈脂肪乳、中鏈脂肪乳或單酰甘油等，其成分配比均衡，能夠提供患者所需部分營(yíng)養(yǎng)且不易造成堵塞。患者創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)增加了代謝水平，需要消耗大量能量，更易加深營(yíng)養(yǎng)不良程度［11］，而觀察組在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上給予腸外營(yíng)養(yǎng)，充分營(yíng)養(yǎng)供給能夠滿足細(xì)胞代謝需求，減輕應(yīng)激反應(yīng)，在兩組患者均有激素紊亂、消化能力抑制的情況下，觀察組各方面機(jī)能較為穩(wěn)定，與對(duì)照組相比，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更佳，免疫功能亦有較大提升。

研究［12］顯示，熱量不足易造成患者ICU停留時(shí)間增長(zhǎng)，并發(fā)癥及感染的發(fā)生率升高，使用抗生素和機(jī)械供養(yǎng)時(shí)間增長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致重癥患者死亡。但單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持容易導(dǎo)致感染、空氣栓塞和臟器并發(fā)癥的發(fā)生，且其營(yíng)養(yǎng)供給不完全，不能很好地幫助患者減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗，保證機(jī)體正常代謝，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，通過營(yíng)養(yǎng)供給調(diào)理代謝紊亂這一途徑無法有效實(shí)施，對(duì)患者各臟器血流灌注和疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生消極影響［13-14］。因此，觀察組在鼻胃管基礎(chǔ)上增加腸外靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，繞過了常規(guī)進(jìn)食和消化過程，提供了人體所需營(yíng)養(yǎng)，滿足細(xì)胞代謝需求，促進(jìn)血液流通。本研究結(jié)果顯示，觀察組血流動(dòng)力學(xué)的改善更優(yōu)。此外，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)均能夠在安全范圍內(nèi)為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上所述，腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)能提供重癥顱腦損傷患者所需營(yíng)養(yǎng)，提高患者免疫功能且不產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。