基于傾向得分匹配的孕母產前因素與圍產兒先天性心臟病關聯分析

梁 歌，牛建鋼，張寧寧，高 盼，盧 潔

1)鄭州大學公共衛生學院衛生統計學教研室鄭州450001 2)鄭州市二七區婦幼保健所鄭州450015

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是由于胚胎在發育過程中，心臟和大血管在形態、結構方面異常并影響其正常功能的一種出生缺陷［1］。2012年《中國出生缺陷防治報告》指出，我國出生缺陷發生率約為5．6%，每年新增出生缺陷兒約90萬例;我國CHD的發病率和病死率均居出生缺陷之首，已成為圍產兒和兒童死亡的主要原因［2-3］。2011至2014年鄭州市二七區CHD的發病率逐年上升，并占出生缺陷的45．41%［4］。作者通過分析鄭州市二七區圍產兒2012至2016年監測數據，探討孕母產前相關因素與圍產兒CHD間的關聯，旨在為制定有針對性的預防措施提供依據。

1 資料與方法

1．1 數據來源 從鄭州市二七區婦幼保健所衛生信息和監測網絡系統下載并整理2012年1月1日至2016年12月31日該轄區的《醫療機構出生缺陷兒登記卡》和《圍產兒數季報表》數據。其監測點包括鄭州大學第一、三、五附屬醫院及鄭州市第六人民醫院等共10個監測醫院，數據由各醫院按照《中國人群出生缺陷監測方案》填寫，各監測點按季度上報。對登記的數據進行認真核查與整理，剔除有誤和重復的數據。

1．2 研究對象 該階段共監測住院分娩的圍產兒(所有妊娠28周至產后7 d內的產兒)78 292例，其中無出生缺陷兒73 247例，CHD患兒1 537例，其他出生缺陷兒3 508例。該研究對1 537例CHD患兒，利用傾向評分匹配法以1∶4比例匹配6 148例無出生缺陷兒作為對照。圍產兒CHD及其他出生缺陷疾病的診斷標準依據全國出生缺陷監測中心制定的《先天畸形診斷標準》。

1．3 研究變量及其定義 以孕母分娩前的6個因素為研究變量，包括年齡、文化程度、民族、孕產保健、孕次、產次。①孕產保健:根據《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》，指從確認妊娠之日開始至臨產前，為孕婦及胎兒提供的一系列保健服務，包括系統的檢查、監護和保健指導［5］。②孕次:確診為妊娠，則記為1次受孕，孕次指本次妊娠是第幾次受孕。③產次:分娩孕周≥28周，則記為1次。

1．4 統計學處理 采用Stata 11．0實現傾向得分匹配(PSM)、條件logistic回歸，中介效應通過R軟件分析，檢驗水準α=0．05。

1．4．1 PSM 以CHD患病與否為因變量，以胎盤、胎位、胎齡、產后出血、羊水性狀、出生體重、身長、性別8個變量為自變量(自變量定義參考文獻［6］)，構建logistic回歸模型，計算傾向得分［7］。卡鉗值為0．02，以最鄰近匹配法，按1∶4的比例匹配病例和對照。匹配后用標準化差異值評價匹配效果。

1．4．2 影響因素分析 用PSM匹配后的數據集，以條件logistic回歸模型作關聯分析，對有意義的變量按性別、年齡等分層作亞組分析;采用因果逐步回歸分析方法［8-9］檢驗孕產保健在文化程度和圍產兒CHD的中介效應。

2 結果

2．1 兩組患兒一般資料的比較 匹配前后CHD與基本協變量情況見表1。匹配前性別等8個協變量組間分布差異均有統計學意義(P＜0．05);匹配后其標準化差異均＜0．1，實現了組間均衡。標準化差異圖見圖1。

表1 基于PSM前后協變量情況

圖1 兩組協變量的標準化差異圖

2．2 影響因素分析

2．2．1 Logistic回歸分析結果 利用匹配后數據集，將6個研究變量納入條件logistic回歸模型分析(變量賦值見表2)，結果顯示:孕次≥3次、年齡偏大是圍產兒患CHD的危險因素，有孕產保健、文化程度高是保護因素，見表3。

表2 變量賦值

表3 孕母分娩前相關因素條件logistic回歸結果

續表3

2．2．2 母親文化程度與圍產兒CHD關聯的亞組分析 結果顯示:孕產保健、孕次、產次和孕母年齡25～44歲的亞組中，母親文化程度與圍產兒CHD均有關聯，見圖2。

圖2 不同組別的母親文化程度與圍產兒CHD發生的關聯性

2．3 孕產保健在文化程度和圍產兒CHD的中介效應分析 中介效應檢驗結果(表4)顯示:文化程度對CHD的總效應顯著;但控制了中介變量孕產保健后，文化程度對CHD的效應變化不顯著，不支持孕產保健在文化程度與CHD間有中介作用。

表4 孕產保健在文化程度和圍產兒CHD的中介作用

3 討論

本文通過匹配孕母分娩時和圍產兒出生的變量研究母親分娩前因素與CHD的關系，結果表明:年齡偏大和孕次過多是CHD的危險因素，有孕產保健和文化程度高是CHD的保護因素。

孕母年齡大可增加圍產兒CHD的易感性，這和既往國內外文獻［10-12］結果一致。有研究［13-14］顯示，隨著孕母年齡的增大，不良環境的暴露和生理變化會引起染色體的變異，進一步引起姐妹染色體和同源染色體發生分離和異位，進而導致卵細胞質量下降。高齡孕母的增多也可能是圍產兒中CHD絕對數增加的原因之一。孕母孕次≥3次能增加圍產兒CHD的危險性，和馬玲等［15］的研究結果一致。懷孕次數的增多可能會引起生殖道的感染，增加藥物的暴露機會，影響生殖系統的內環境穩定，增加CHD 的危險性［16］。

該研究結果顯示孕產保健、文化程度與圍產兒CHD相關，其中孕產保健是CHD的保護因素，而文化程度低是CHD的危險因素。孕產保健可勸導和督促孕母在孕期常規補充葉酸、維生素，定期檢查。相關研究［17-18］表明葉酸、維生素能降低圍產兒CHD的易感性;同時孕母的營養因素可能會影響血清同型半胱氨酸水平［19］。Czeizel等［20-21］提出葉酸保護CHD的發生可能與葉酸降低血漿的同型半胱氨酸有關。故孕期的母親一定要遵循常規的孕產保健指導，且定期檢查，對早發現、早干預圍產兒CHD有幫助，能有效幫助降低圍產兒CHD的發生。文化程度高是圍產兒CHD的保護因素，可能與文化程度高者對優生優育知識、行為的接受、依從程度高有關，從而可提高受精卵、胚胎、胎兒的質量，降低其遭受意外傷害的機會［22］;且文化程度高者，社會經濟地位及生活環境相對較好，母親對飲食、生活更為注重。亞組分析結果提示應重點加強孕產保健和孕母年齡在25～44歲的亞組人群的孕產知識教育，提高文化素質以降低圍產兒CHD的發生。另外，根據知、信、行的工作原理，作者考慮文化程度有可能在孕產保健和圍產兒CHD發生之間有中介作用，但中介效應的結果并不支持這一假設，可能與本研究未參加孕產保健的構成較低有關。該監測數據顯示，仍有少部分孕母沒有進行常規的孕產保健，這也是今后孕產保健工作中應注意的問題。

根據本文結果作者建議:①政府相關部門在加強落實優生優育政策，普及優生優育知識，加強孕產保健指導和教育，提高篩查診斷技術和保證出生人口健康水平的同時，應當考慮育齡期婦女孕產保健的加強和全民文化教育水平的提升，著重針對孕次≥3次和年齡偏高的孕母采取相應的干預措施。②社會仍應積極提高全民文化素質，同時有針對性地加強有關孕產衛生知識宣傳和教育以提高育齡期母親對孕產保健的意識和行動力。③家人應當全程監督和陪伴孕母進行定期孕產保健和學習孕產衛生知識，以減少圍產兒CHD的發生。新一代的誕生是未來的希望，是祖國未來發展的中堅力量，因此相關衛生部門樹立正確的生育觀念和加強健康教育顯得尤為重要。