高分辨C臂CT在顱內動脈瘤國產血流導向裝置置入術中的應用

李騰飛，馬 驥，朱 明，朱 濤，馬 寶，任建莊，韓新巍

鄭州大學第一附屬醫院放射介入科鄭州450052

Tubridge是一種新型的血管內高網孔密度的金屬支架，為第二軍醫大學附屬長海醫院和上海微創公司研制，是具有自主知識產權的國產血流導向裝置(flow diverter，FD)。前期研究［1-5］顯示其 6 個月的動脈瘤完全閉塞率達75．3% ～80．0%，療效與進口FD相當，然而在為復雜動脈瘤治療帶來希望的同時，6個月高達20%的延遲閉塞率提示還有許多未知的問題需要進一步探索。對于部分瘤頸區載瘤動脈扭曲患者，因受工作角度限制或較厚的骨性結構遮擋，即便存在X線可視的雙螺旋顯影標記，術中FD局部打開不全或貼壁不良仍不易被發現，這是一個造成支架內急性血栓形成、支架內膜化時間延長及動脈瘤延遲閉塞等的重要潛在危險因素［6-7］。C臂CT的問世解決了以往神經介入治療中很多結構不可視的問題。近年來研發的高分辨C臂CT局部空間分辨率更高，結合去金屬偽影后處理(metal artifact reduction system，MARS)技術，在支架可視性方面有了明顯提高并得到了動物實驗的證實［8-9］。在前期的體外動脈瘤模型中我們發現，得益于高分辨C臂CT的應用，Tubridge FD和彈簧圈后處理圖像質量得到了顯著改善(支架金屬骨架顯影、金屬絲和彈簧圈偽影降低等)。本文回顧性分析了我科2018年12月至2019年4月采用Tubridge FD治療的顱內動脈瘤21例的臨床及影像學資料，探討高分辨C臂CT在顱內動脈瘤Tubridge FD置入術中的應用價值。

1 臨床資料

1．1 一般資料 21例中男7例，女14例;年齡29～59歲。術前CTA(或MRA)共發現35枚未破裂動脈瘤(1例患者同時存在雙側動脈瘤，7例患者同時存在同側串聯動脈瘤)，包括頸內動脈破裂孔段2枚，海綿竇段5枚，床突段7枚，眼動脈段13枚，后交通段5枚，椎動脈夾層動脈瘤3枚。動脈瘤直徑1．3 ～30．0 mm，根據動脈瘤大小分類［10］，小型動脈瘤(直徑＜5 mm)11枚，中型動脈瘤(直徑≥5 mm且＜11 mm)10枚，大型動脈瘤(直徑11～25 mm)12枚，巨大型動脈瘤(直徑＞25 mm)2枚。

1．2 治療方法和高分辨C臂CT掃描及后處理

圍手術期用藥及Tubridge FD置入的具體操作參照文獻［1-3］。18例介入手術操作使用的DSA為帶有C臂CT掃描功能的Artis Zeego(德國西門子公司)，3例采用Allura Xper FD2020(荷蘭飛利浦公司)。術中對FD置入區域分別采用普通C臂CT(DynaCT-西門子和 XperCT-飛利浦)和高分辨 C臂 CT(DynamicroCT-西門子和VasoCT-飛利浦)掃描并重建支架圖像。Dyna microCT掃描參數:電壓109 kV，最大視野 22 cm ×22 cm，旋轉角度 200°，496幀，旋轉采集20 s。VasoCT掃描參數:電壓80 kV，最大視野22 cm ×22 cm，旋轉角度220°，620幀，旋轉采集20．8 s。掃描結束后通過實時數據連接，將數據自動導入各自的3D工作站執行圖像數據到數據集的后處理和常規圖像重建，采用MARS技術進行去金屬偽影重建。

FD置入術后，部分患者經動脈注射低濃度造影劑(對比劑配制濃度10% ～15%，注射速度2 mL/s，注射時間20 s，圖像采集延遲時間2 s)，然后再次行高分辨C臂CT掃描，數據傳至3D工作站，選擇適當重組比例，以5123分辨率對所得的容積圖像進行支架最優重組。旋轉圖像，選擇合適角度，分別以容積成像方式及最大密度投影方式觀察成像清晰度、FD完全打開程度及貼壁情況、支架與動脈瘤的關系。

1．3 C臂CT和高分辨C臂CT圖像質量評價

圖像質量分別由2名經驗豐富的神經介入醫生評估。分別對FD鉑銥雙螺旋顯影標記和鎳鈦編織金屬絲顯影程度進行評分，未見或模糊為0分，清晰為1分;對支架和彈簧圈金屬偽影評分，偽影中度至嚴重為0分，輕微或無偽影為1分。

1．4 療效評價及隨訪 隨訪包括臨床和影像學隨訪兩部分。臨床隨訪:術后第3、6個月對患者進行住院、門診或電話隨訪，并采用改良 Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)進行評分。影像學隨訪:術后第3個月患者住院進行DSA檢查，動脈瘤閉塞情況以 OKM分級［10］來評價，瘤體完全顯影(＞95%)為A級，部分顯影(5% ～95%)為B級，瘤頸殘余(＜5%)為C級，完全不顯影(0%)為D級。并發癥包括因手術及相關原因引起的腦梗死、腦出血及眼動脈相關視力或視野缺損等。記錄術后1個月內和1個月以后并發癥發生情況，其中嚴重并發癥為手術相關致死或致殘性并發癥。

1．5 統計學處理 應用SPSS 23．0進行統計學分析。兩種方法圖像質量的比較采用Fisher確切概率法，檢驗水準 α =0．05。

2 結果

2．1 手術結果 21例共置入22枚Tubridge FD(1例雙側動脈瘤患者雙側各置入1枚FD)，均獲得技術成功。其中3例(3枚)聯合彈簧圈栓塞治療，其余均為單獨置入FD;7例采用單枚FD治療串聯動脈瘤，其余均為單枚FD治療單枚動脈瘤。22枚Tubridge FD包括3．5 mm ×20 mm支架5枚，3．5 mm ×25 mm 支架6 枚，3．5mm ×30mm 支架4 枚，4．0mm ×25mm 支架1 枚，4．0mm ×30mm 支架3 枚，4．5mm ×30 mm支架2枚，5．0 mm×30 mm支架1枚。

FD完全釋放后，13枚Tubridge FD術中透視及普通C臂CT掃描均顯示在血管扭曲處支架雙螺旋顯影標記偏向一側，未能呈現標準柱狀雙螺旋3D結構。其中8枚經高分辨C臂CT掃描重建及注射低濃度造影劑C臂CT掃描重建圖像證實FD打開完全、貼壁良好;余5枚顯示FD局部貼壁不良，采用微導絲成袢支架內按摩后貼壁良好(圖1、圖2)。

圖1 一例右側頸內動脈眼動脈段動脈瘤的顯影

圖2 一例右側頸內動脈眼動脈段動脈瘤的顯影

2．2 高分辨C臂CT圖像質量評價 相比于普通C臂CT，高分辨C臂CT重建圖像能夠更加清晰地顯示FD支架金屬絲，去彈簧圈金屬偽影效果明顯(P ＜0．001)，圖像質量顯著提高(表1～3)。

表1 兩種方法FD鉑銥雙螺旋顯影標記顯影評分比較 例

表2 兩種方法FD鎳鈦金屬骨架顯影評分比較 例

表3 兩種方法支架和彈簧圈金屬偽影評分比較 例

2．3 隨訪結果 21例患者術后第3個月行DSA檢查，動脈瘤OKM分級A級0個，B級8(22．8%)個，C 級10(28．6%)個，D 級17(48．6%)個。術后第3個月mRS評分0分17例，1分4例;術后第6個月末次mRS評分0分19例，1分2例。3例患者出現術中并發癥，均為不同程度腦血管痙攣，對癥處理后情況改善，出院時無神經后遺癥;無術中動脈瘤破裂、腦實質出血及支架內血栓形成病例。隨訪期間，1例患者術后8．7個月新發腦梗死(非載瘤動脈狹窄所致)，經內科保守和康復治療后殘留輕微神經后遺癥(mRS評分2分)。

3 討論

與動脈瘤內填塞彈簧圈導致瘤內即刻血栓形成不同的是，Tubridge FD改變血流是相對緩慢的過程，在動脈瘤閉塞時間以及閉塞程度方面存在個體差異。臨床研究［5，11］證實支架貼壁不全是造成支架內膜化時間延長、動脈瘤延遲閉塞的重要危險因素。動物實驗［6-7］亦證實在FD網孔密度達到一定程度、有明顯血流導向作用后，支架貼壁情況不僅影響動脈瘤的閉塞，而且與梗死、支架移位等嚴重并發癥的發生有關。

盡管Tubridge FD具有X線下可視的雙螺旋金屬顯影標記，但受工作角度、DSA性能等的影響，部分患者術中支架局部打開不全或不完全貼壁并不易被發現，在部分扭曲的血管部位，編織型Tubridge FD雙螺旋顯影標記并不能完整地展現其標準的柱狀雙螺旋結構，而是兩根顯影絲偏向一側，此時如何正確判斷FD打開及貼壁狀況更多取決于術者的經驗。C臂CT的問世解決了常規DSA FD可視性差的問題，特別是高分辨C臂CT，后者在掃描技術、曝光條件和圖像后處理方面均得到了進一步的改進和優化，如掃描關注區域更小、采用nonbinned mode技術代替原來的2×2 pixel binning技術等，提高了局部病變部位空間分辨率。本研究結果顯示，高分辨C臂CT的圖像質量(FD支架金屬絲顯影程度和去彈簧圈金屬偽影程度)明顯優于透視和普通C臂CT，術者術中可以在不使用造影劑的情況下快速觀察到更多的支架局部細節，進而采取相應處理措施。

術后經動脈注射低濃度對比劑后高分辨C臂CT延遲掃描重建圖像是對FD貼壁是否良好的進一步驗證。本研究中13例Tubridge FD術中透視及普通C臂CT掃描均顯示在血管扭曲處支架雙螺旋顯影標記偏向一側;其中8例經高分辨C臂CT及注射低濃度造影劑C臂CT掃描重建圖像證實支架打開完全、貼壁良好;余5例顯示支架局部貼壁不良，采用微導絲成袢支架內按摩后貼壁良好。在并發癥方面，Caroff等［12］認為應用高分辨平板CT能夠降低顱內動脈瘤支架輔助栓塞術中血栓栓塞事件的發生率。本組患者術中及術后均未發生急性血栓形成或動脈瘤術中破裂等嚴重并發癥，同樣證實了這一點。本組患者術后第3個月動脈瘤完全閉塞的比例與既往報道［1-3］相近，說明盡管各中心患者入組情況、術者技術熟練程度等存在差異，高分辨平板CT有助于術者特別是初學者術中及時觀察FD打開及貼壁狀況，有助于提高FD治療效果。

總之，高分辨C臂CT能更好地展示Tubridge FD局部細節，有利于術中FD打開和貼壁狀況的判定，在顱內動脈瘤Tubridge FD置入術中具有較大應用前景。但本研究是單中心研究，且樣本量較小，具有一定的局限性，其可靠性和長期療效尚需要長期、大樣本、多中心、雙盲對照研究進一步證實。