老年骨質疏松癥患者髖關節置換術后預后及相關因素分析

朱江龍 陳躍平 董盼鋒 陳濤 容向賓 章曉云 馮洋 卓映宏

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院創傷骨科與手外科，廣西 南寧 530011

全球患有骨質疏松癥(osteoporosis，OP)的人群高達2億左右，在常見疾病排名中位居第7[1]。受人口老齡化影響，骨質疏松性骨折比例不斷增加，骨密度降低1個標準差，骨折幾率將增加1.5到3倍[2]。其中髖部骨折治療有一定的難度，除了影響患者身心健康外，還會增加家庭、社會經濟壓力。為此了解骨質疏松性骨折治療、預后或危險因素十分必要[3]。髖關節置換術為骨質疏松性骨折治療有效方法，但術后可能出現下肢靜脈血栓等并發癥，不利于患者預后。如何改善患者術后預后成為當下研究的重點，其中對術后預后相關因素分析特別重要，而目前國內關于骨質疏松患者髖關節置換術后預后影響因素報道較少。本研究回顧性分析154例老年OP髖關節置換術患者的臨床資料及其影響因素，報道如下。

1 材料和方法

1.1 對象

收集本院2015年1月至2017年12月收治的老年OP患者154例，符合以下納入標準：經雙能X線、CT檢查確診為髖部骨折；OP滿足相關診斷標準[4]，經雙能X線骨密度儀測量患者骨密度值即T≤-2.5SD；年齡60歲以上；均在入院3～7 d內行全髖關節置換術；知情并簽署手術同意書；術后均進行為期6個月的隨訪。排除標準：肝、腎、心、肺嚴重障礙；嚴重腦血管疾病；急性感染；腫瘤；內分泌系統疾病；認知障礙；除OP外其他因素導致髖關節骨折。最終納入男性91例，女63例;年齡60～75歲為105例，>75歲為49例；其中股骨粗隆間骨折97例，股骨頸骨折57例;合并基礎疾病者，高血壓50例，糖尿病55例，高脂血癥49例；受教育程度方面，大專或以上53例，高中或以下101例；術后常規康復60例，術后肌群訓練94例；術后并發癥23例；術后室外活動時間≥60 min/d者38例，<60 min/d者116例。根據術后不同預后將患者分為觀察組(預后不良)與對照組(預后良好)。

1.2 方法

1.2.1治療方法：所有患者術后接受骨化三醇+鈣劑治療，其中骨化三醇給予0.25 μg/次、2次/d口服，碳酸鈣片給予2片/次、2次/d口服，連續用藥1年或以上。

1.2.2預后評估：通過髖關節Harris評分評價患者預后。154例患者髖關節置換術后6個月接受Harris評分，包括疼痛、髖關節活動范圍等共4個部分，滿分100分。優：Harris評分≥90分；良：Harris評分80～89分；可：Harris評分70～79分；差：Harris評分不足70分。Harris總分為80分或以上判斷為預后良好(對照組)，80分以下判斷為預后不良(觀察組)。

1.2.3臨床資料：對兩組患者年齡、身高、體重、受教育程度、合并基礎疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、手術時間、術中出血量、康復介入時間、術后并發癥發生情況、術后維生素D口服情況等資料收集整理。計算體質量指數(BMI);入院時(術前)通過Norland雙能X線骨密度測量儀測定骨密度，以腰椎L2～4骨密度值為參考；入院時(術前)通過放射免疫吸附法測定甲狀旁腺素(PTH)及骨型堿性磷酸酶(BLAP)水平。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 預后情況

154例患者術后6個月預后良好者為121例(78.57%)，預后不良者為33例(21.43%)。

2.2 單因素分析

兩組年齡、性別、受教育程度、合并基礎疾病、手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組BMI(27～35 kg/m2)、康復介入時間(術后7 d)、術后并發癥所占比例均明顯高于對照組，術后維生素D口服比例及入院時骨密度明顯低于對照組、血清PTH、BLAP水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者計數資料比較(n/%)Table 1 Comparison of count data between the two groups (n/%)

項目觀察組(n=33)對照組(n=121)t值P值入院時骨密度/SD-3.04±0.36-2.73±0.206.506<0.001入院時PTH/(μg/mL)30.65±3.9825.76±3.327.177<0.001入院時BLAP/(μg/L)42.13±5.2734.95±4.328.059<0.001手術時間/min75.20±10.3571.00±12.281.7970.074術中出血量/mL152.25±32.48145.19±24.251.3720.172

2.3 多因素分析

以BMI、術后康復介入時間、術后并發癥、術后維生素D口服、入院時骨密度、血清PTH、BLAP水平為自變量，以髖關節置換術預后不良為因變量，Logistic回歸分析顯示高BMI、低骨密度是髖關節置換術后預后不良的獨立危險因素，而康復介入時間早是其保護因素。見表3。

表3 OP患者髖關節置換術預后影響因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of prognostic factors of hip replacement for OP patients

3 討論

近年來我國人口老齡化現象不斷加劇，老年人群多出現OP，一旦跌倒、外力沖擊等易發生骨質疏松性骨折，對此類患者多選擇手術治療[5-6]。全髖關節置換術因其操作簡單、術后可早期康復訓練、髖關節功能恢復良好等特點已成為老年骨質疏松性骨折患者治療的主要術式[7-8]。但臨床上全髖關節置換術后可能出現感染、再次骨折等并發癥，影響其預后。而目前大部分研究集中在髖關節置換術療效方面，而少有研究報道骨質疏松性骨折患者髖關節置換術預后不良的危險因素。

本研究結果顯示髖關節置換術后6個月預后良好率(Harris總分≥80分)為78.57%(121/154)，比史翀等[9]報道的96.36%低，這可能與假體類型(生物型與骨水泥型)、術后并發癥發生率不一(12.73%與14.94%)等有關。同時本研究依據預后不同分組，對單因素分析中存在顯著差異的進一步行Logistic回歸分析，顯示影響OP患者髖關節置換術后預后的獨立危險因素包括：①BMI。本研究發現BMI值越大，OP患者髖關節置換術后6個月髖關節功能不良風險越大，BMI>27 kg/m2是影響患者預后的獨立危險因素，這可能與肥胖患者體重較大、運動水平或能力相對低、術后臥床時間相對較長、活動量不足等有關;②骨密度。Cauley等[10]研究認為年齡大是OP發生的危險因素，年齡越大、骨密度越低。臨床上常通過骨密度評價OP程度[11]。畢松超等[12]研究表明低骨密度是術后再骨折發生的獨立危險因素。本研究Logistic回歸分析發現骨密度低是髖關節置換術后預后不良的危險因子，這是因為骨密度低易造成假體松動，影響髖關節功能恢復，不利于患者預后;③康復介入時間早。術后康復訓練在很大程度上關系到髖關節功能恢復，開始時間越早越好。但臨床上受機體承受能力、疼痛閾值不同等影響，術后24 h大部分患者難以開始康復訓練，為此臨床上通常于術后3 d開始。本研究發現康復介入時間越晚，患者預后越差，與梁世博等[13]報道的結果一致。為此髖關節置換術后醫護人員需協助患者盡可能早的下床活動，早期開始康復訓練，減少并發癥發生的同時促髖關節功能恢復。PTH產生與甲狀旁腺有關，在鈣、磷代謝中有重要參與作用。BLAP主要由骨質分泌，骨頭內鈣鹽沉積缺乏可能造成BLAP上升[14]。本研究結果顯示觀察組入院時PTH、BLAP水平比對照組顯著高，但多因素分析其并非影響預后不良的獨立危險因素，這可能與指標影響因素多有關。維生素D可穩定機體礦鹽代謝、增多促甲狀旁腺素等生理功能，術后維生素D補充可防治骨質疏松。另外維生素D還能增強肌肉收縮力，保持其機械穩定，便于骨關節運動，減少術后骨量流失等并發癥發生[15]。但本研究發現觀察組維生素D口服雖比對照組明顯少，但多因素分析其并非獨立因素，這可能與維生素D治療窗口期選擇不當或治療時長有關[16]。關于這一點有待日后通過延長觀察時間進一步分析。另外，有研究認為手術時機、置換假體類型、術后并發癥等也可能影響髖關節置換術后預后[17-19]。本研究髖關節置換術由同一組醫生執行，假體源于同一廠家，排除手術操作、假體對患者預后的影響。而并發癥方面本研究單因素分析顯示預后不良患者術后并發癥發生率比預后良好者高，但Logistic多因素回歸分析顯示其并非影響患者預后的獨立因子。這可能與術后并發癥發生影響因素多(如手術操作、術后康復管理措施、鍛煉開始時間)有關。

綜上所述，老年OP患者髖關節置換術后預后影響因素較多，其中高BMI、低骨密度是其危險因素，因此術后早期介入康復治療具有重要意義。