應用經皮椎弓根螺釘系統聯合擴張通道及顯微鏡治療單節段腰椎滑脫的療效分析

安毅，劉蘭澤*，李勇，郭曉輝，劉建生，金鑫，郭治良

(1.唐山市第二醫院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫院骨病科，河北 唐山 063000)

腰椎滑脫可破壞脊柱的正常序列形態及穩定性，常伴有椎間盤突出及椎管狹窄，出現腰骶部及下肢疼痛、麻木、無力及間歇性跛行等癥狀，且病情可隨年齡增長逐漸加重。對于嚴重腰痛或伴有神經根損害癥狀者，經正規保守治療無效后應行手術治療[1]。目前手術治療仍以椎體間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)為主，本術式需要剝離雙側椎旁肌，術中肌肉長時間被牽拉，且減壓時需切除部分或全部后方韌帶復合體，導致患者術后多殘留腰背痛。PLIF手術切口長、創傷大、出血多、肌肉損傷重，導致術后遠期肌肉組織瘢痕化、脂肪變；減壓去除后方穩定結構過多，可因融合失敗導致脊柱穩定性喪失[2]。隨著脊柱微創技術的不斷發展，經皮椎弓根螺釘、擴張通道、經椎間孔椎間植骨融合術(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)[3]及顯微鏡等技術的應用，使得微創治療腰椎滑脫成為新的發展趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我科2015年1月至2017年1月收治的腰椎滑脫癥患者172例作為分析對象，按照隨機分組法分為兩組，采用經皮椎弓根釘聯合擴張通道及顯微鏡行MIS-TLIF治療的86例患者為微創組，其中男39例，女47例；平均年齡(68.1±6.7)歲；責任節段為L3～44例，L4～535例，L5S147例。采用傳統開放PLIF治療的86例患者為開放組，其中男35例，女51例；平均年齡(66.8±7.2)歲；責任節段為L3～48例，L4～531例，L5S147例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：Ⅰ度或Ⅱ度滑脫，有腰痛或伴下肢麻木疼痛，經正規保守治療3個月以上無效；滑脫節段未形成骨性融合。排除標準：多節段的腰椎不穩及滑脫，影像學表現與臨床表現不符者；Ⅲ度及以上滑脫；合并其他疾病不能耐受手術者；腰椎感染、腫瘤或嚴重畸形均被排除在外。

1.2 手術方法

1.2.1 微創組 患者全身麻醉后俯臥于“H”型墊上，便于腹部懸空。C型臂透視定位滑脫椎間隙上下椎體的椎弓根體表投影，做好體表標記。于非減壓側，在C型臂透視下定位進釘點并開口，開路器經椎弓根插入至椎體前中柱，探針探查椎弓根四壁及底部均為骨性組織，置入導絲。沿導絲使用5級擴張管依次擴張軟組織，建立工作通道。沿導絲使用空心攻絲攻到椎體前中柱，沿工作通道置入相應長度經皮椎弓根釘。于減壓側，C型臂確定病變椎間隙，行椎旁肌間隙入路鈍性分離至關節突關節，置入擴張通道，固定自由臂，連接冷光源，顯露關節突關節、椎板及椎板間隙。安放顯微鏡，在立體放大視野下清除峽部增生的瘢痕組織，去除部分關節突、椎板及黃韌帶，暴露神經根、硬膜囊及椎間盤。切除髓核并將軟骨終板刮至新鮮滲血。應用雙極電凝充分止血，撤出顯微鏡。于非減壓側經皮置入連接棒，用撐開器撐開椎間隙，對滑脫椎體進行復位，維持椎間隙撐開狀態。將減壓所取骨塊咬碎，足量植入椎間隙前方并夯實，再從后方斜向置入Cage。于減壓側切口內顯露上下椎弓根進釘點，置入經皮椎弓根釘。將預彎相應長度的連接棒通過皮膚切口插入，雙側適當加壓后鎖定連接棒。常規于減壓側放置引流管，關閉切口。

1.2.2 開放組 全身麻醉后俯臥位，取后正中切口，剝離兩側椎旁肌，顯露病變節段。C型臂定位椎弓根進釘點，開路器經椎弓根插入至椎體前中柱，探針探查椎弓根四壁及底部均為骨性組織，沿椎弓根方向旋入椎弓根螺釘。去除上位椎體椎板、棘突下緣及下位椎體椎板、棘突上緣(咬除的骨粒備用)。暴露神經根、硬膜囊及椎間盤。切除髓核并將軟骨終板刮至新鮮滲血。雙側上連接棒后適當撐開椎間隙，將剪碎的部分骨粒植入病變間隙前側，然后從后方斜向置入Cage。C型臂透視位置滿意后，雙側適當加壓后鎖定連接棒。常規放置引流管，關閉切口。

兩組患者術后常規預防感染、減輕神經根水腫及神經營養治療。術后48～72 h拔除引流管(引流液<50 mL)。術后囑托患者行直腿抬高鍛煉和足背伸及跖屈練習，以減輕術后神經根黏連，促進下肢靜脈回流，預防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量及治療前后的血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平等指標。兩組患者均采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，評估術前和末次隨訪時記錄的評分，進行臨床癥狀評價。

2 結 果

微創組在手術時間、術中出血量、術后引流量方面均優于開放組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。微創組術后血清CK水平、VAS評分低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組圍手術期各項指標比較

表2 兩組治療前后血清CK水平、VAS評分比較

開放組1例患者術后出現傷口內血腫導致神經癥狀，經血腫清除術后緩解，其余患者均未出現醫源性神經根及馬尾損傷、腦脊液漏、術后感染等并發癥。微創組未發生術后遲發血腫及神經損傷癥狀。全部病例均獲得隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均(18.31±9.24)個月。至末次隨訪時兩組患者的X線片及CT片顯示椎間植骨融合良好，內固定無明顯松動及斷裂。

典型病例為一55歲男性患者，主因“腰痛4年加重半年”入院，診斷為L4椎體前滑脫。入院完善檢查后應用經皮椎弓根釘棒系統、擴張通道聯合顯微鏡行MIS-TLIF手術，術中術后癥狀明顯緩解，效果滿意。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 術前腰椎正側位DR片及腰椎MRI顯示L4椎體前滑脫

圖2 術中經皮釘置入、擴張通道及顯微鏡的應用

圖3 術后腰椎正側位DR片示L4椎體滑脫已復位，內固定及Cage置入滿意

3 討 論

腰椎滑脫影響脊柱的穩定性，常導致腰痛及下肢疼痛、麻木或無力等馬尾神經癥狀，給患者造成極大的痛苦[4-5]。腰椎滑脫的手術治療原則包括減壓、恢復脊柱形態序列和重建穩定性。患者術后滿意度及遠期療效取決于術中傷口內組織創傷大小、減壓的程度及固定融合的效果。

傳統PLIF手術仍然大量應用于腰椎滑脫的治療，但是此術式需要廣泛剝離椎旁肌，充分顯露關節突關節，同時術中對肌肉長時間牽引，易導致術后椎旁肌明顯水腫、失神經萎縮，甚至出現壞死，不利于患者術后功能的恢復[6-11]。有研究證明，過度的剝離骶棘肌，可造成脊神經后支損傷，導致背部深層肌肉失神經支配和肌肉纖維瘢痕形成、脂肪化，最終導致腰背部肌肉萎縮、功能部分喪失、慢性腰背部疼痛等并發癥[12]。經皮椎弓根螺釘技術無需剝離椎旁肌，不易損傷脊神經后支，可顯著減少皮膚及肌肉等組織的損傷，患者術后痛苦明顯減小，有利于術后傷口的恢復及患者的早期康復鍛煉。經椎旁肌肌間隙入路行減壓內固定術不需廣泛剝離肌肉組織在骨的附著點，且切口位于后外側，利于椎弓根釘及Cage的置入。而MIS-TLIF手術優勢在于只需切除單側部分關節突關節及椎板，保留了對側關節突關節，同時經后外側椎間植骨融合，不需要過度牽拉神經根，很少造成硬膜囊及神經根損傷，顯著減少了術后并發癥的發生。顯微鏡在MIS-TLIF術中的應用[13-14]，清晰地顯露手術視野，對重要的組織，如硬膜囊、神經根、血管等分辨更加清晰。尤其顯微鏡應用具有以下優勢：顯微鏡帶光源，可清晰照明術野，且由于是冷光源，對組織損傷小；顯微鏡放大倍率可任意調節，圖像清楚，立體感強，重要組織分辨率高，使得減壓更加微創、精細、安全；顯微鏡輔助下MI-TLIF學習曲線較短，易于推廣及應用。應用可擴張通道，使得小切口下實現深部組織的充分剝離，借助顯微鏡對手術視野放大，避免了通道下視線不清，甚至無法雙眼立體成像，提高了對神經、血管、硬膜囊及椎間盤的辨識度，提高了操作的精確性，術后微創組未出現硬膜撕裂、神經根損傷、椎管內血腫形成等MIS-TLIF或PLIF常見的并發癥[15]。本術式的不足：該術式所選用經皮內固定器械價格較高，多種微創器材的應用造成手術費用增加；由于需要經皮置釘及定位置入擴張管，導致術者及患者的射線暴露時間較開放手術明顯增多。

此聯合術式具切口創傷小、恢復快、出血少、術后滿意度高，可早期康復鍛煉等優點，同時學習曲線短，易于推廣及應用。