兩種閉合微創(chuàng)方式治療髕骨分離型橫行骨折的療效分析

劉學鋒，劉開全，焦健，蘭賀軍

(1.河北省唐山市弘慈醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市開灤醫(yī)療集團林西醫(yī)院，河北 唐山 063103)

髕骨骨折是臨床較常見的骨折類型之一，常由直接暴力以及股四頭肌強力收縮等間接暴力引起[1-3]。其中橫行骨折多是由于股四頭肌強烈收縮以及少數(shù)直接暴力所引起。臨床對于髕骨橫行骨折，當骨折端移位<5 mm時采用保守治療，而當骨折端移位≥5 mm時采用手術治療[1-4]。手術治療的目的不僅在于復位髕骨同時還需恢復伸膝裝置的連續(xù)性。目前，微創(chuàng)手術被廣泛應用于不同骨折的治療，同時髕骨骨折的微創(chuàng)治療方案也成為臨床醫(yī)師在治療髕骨骨折時的首選[5-6]。大量學者在對比微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)手術時認為：閉合微創(chuàng)方法治療髕骨骨折較傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定方式，具有創(chuàng)傷小、出血少、減少骨折周圍血運破壞、促進骨折愈合以及美觀等優(yōu)點[6-11]。然而髕骨骨折微創(chuàng)手術的方式[12-13]很多，本研究選擇骨折端分離在1.0 cm及以上的髕骨橫行骨折為研究對象，對比閉合經(jīng)皮拉力螺釘固定以及關節(jié)鏡輔助下拉力螺釘固定在分離型髕骨橫行骨折中的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2015年1月至2017年12月我們收治符合選擇標準的髕骨橫行骨折患者40例，隨機分為兩組，A組20例采用閉合經(jīng)皮拉力螺釘固定，B組20例采用關節(jié)鏡輔助下拉力螺釘固定。兩組患者基本資料對比具有可比性(P>0.05，見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并向患者本人及家屬詳細介紹相關情況，簽署知情同意書。

本研究選擇標準：骨折端分離≥1.0 cm的閉合髕骨橫行骨折的患者，排除骨折端分離<1.0 cm的髕骨橫行骨折、開放性骨折、粉碎性骨折以及伴有同側下肢骨折的患者。骨折端的分離測量均由科室主任醫(yī)師完成，測量方法為在X線片上選擇髕骨兩骨折端分離距離的最遠處并記錄測量數(shù)值。

1.2 手術方法

1.2.1 術前處理 術前對患者膝關節(jié)石膏制動，采取冰敷消腫，將棉布包裹的冰袋置于膝關節(jié)兩側，30 min間隔10 min持續(xù)24 h，同時靜脈注射甘露醇降低組織水腫。對于視覺模擬評分在7分及以上的膝關節(jié)疼痛患者采取非甾體類藥物止痛治療。

表1 患者一般資料比較

1.2.2 術中處理 采取硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單后下肢驅(qū)血于大腿根部上無菌止血帶，無菌中單折疊成圓柱形置于患肢膝關節(jié)后方，保持膝關節(jié)屈曲20°～30°。A組：術者雙手分別置于髕骨橫行骨折的兩骨折端，在雙手的配合下進行復位。利用中指和拇指于髕骨的上極將其鉗住，示指將近端的骨折塊向下按壓固定于股骨滑車，另一只手將遠端骨折塊與固定的近端骨折塊進行復位。復位滿意后由助手用點式復位鉗垂直于骨折線進行固定，術中C型臂透視髕骨正側位，顯示髕骨對位對線良好、關節(jié)面恢復平整后，自髕骨下極逆向置入2枚1.5 mm克氏針，再次正側位透視見髕骨復位良好、關節(jié)面平整，2枚克氏針分別位于髕骨中內(nèi)及中外1/3處。尖刀自克氏針置入處近端及遠端各開口0.5 cm直至髕骨表面，磨鉆由遠端向近端沿導針建立通道并逆向置入2枚長度合適的空心拉力螺釘，鋼絲從內(nèi)側空心拉力螺釘頭側進尾側出，皮下緊貼髕骨表面潛行折返呈“8”字，穿過另一拉力螺釘，于髕骨外上方加壓擰緊。縫合各針眼，無菌敷料包扎。B組：屈曲膝關節(jié)60°，取常規(guī)膝關節(jié)前內(nèi)側及外側入路建立通道。關節(jié)鏡進入膝關節(jié)后沖洗關節(jié)腔積血至液體清亮，關節(jié)鏡下按次序探查交叉韌帶、雙側半月板、關節(jié)面以及股四頭肌擴張部，并清理關節(jié)腔，半月板、交叉韌帶及股四頭肌擴張部存在損傷均進行一期處理。退出關節(jié)鏡，保持膝關節(jié)屈曲20°～30°，相同的手法復位髕骨并由助手用點式復位鉗進行固定，再次于關節(jié)鏡直視下觀察髕骨，視情況進行調(diào)整直至鏡下顯示骨折端復位良好，關節(jié)面無臺階。于髕骨下極至上極垂直于骨折線鉆入2枚1.5 mm克氏針，關節(jié)鏡、C型臂透視再次確認復位良好后，尖刀沿克氏針根部切開皮膚0.5 cm、磨鉆建立通道、逆行置入2枚長度合適的空心拉力螺釘。鋼絲從內(nèi)側空心拉力螺釘頭側進尾側出，直徑2.0 mm扁尖克氏針緊貼髕骨表面潛行建立交叉型通道，鋼絲沿通道折返呈“8”字，穿過另一拉力螺釘，于髕骨外下方加壓擰緊。縫合各針眼，無菌敷料包扎。

1.2.3 術后處理 術后佩戴膝關節(jié)支具，抬高患肢促進靜脈回流。次日起支具保護下進行小腿三頭肌及股四頭肌等長收縮練習；2～7 d由康復科醫(yī)師進行被動膝關節(jié)屈伸及關節(jié)活動度練習，康復過程循序漸進逐漸增加患者膝關節(jié)的關節(jié)活動度及核心肌力控制；7 d后應用下肢被動活動機進行由被動至主動的康復訓練；14 d開始逐漸的負重行走，調(diào)節(jié)支具的關節(jié)活動范圍由30°每周增加30°。患者出院后囑患者定期來院復查，建立患者微信群指導患者在社區(qū)進行科學合理的功能鍛煉。

1.2.4 評價指標 分別于術后7 d、14 d、1個月、3個月、6個月評估患側膝關節(jié)的疼痛、膝關節(jié)關節(jié)活動度及功能恢復情況。疼痛評估采用視覺模擬評分法：Ⅰ級(0～3分)，無痛或輕微疼痛但可忍受，不影響睡眠；Ⅱ級(4～6分)，疼痛尚能忍受，影響睡眠；Ⅲ級(7～10分)，逐漸強烈的疼痛，難以忍受。術后疼痛時間的計算為膝關節(jié)疼痛減輕為Ⅰ級，即視覺疼痛模擬評分≤3分時所持續(xù)的時間。膝關節(jié)功能恢復情況評定采用Bostman髕骨骨折功能評定標準評價。

2 結 果

兩組患者待麻醉完全消失后且在未進行相關止痛治療前，于次日清晨進行首次視覺模擬疼痛評分。于術后7 d、14 d、1個月、3個月、6個月評估患側膝關節(jié)的疼痛、膝關節(jié)活動度以及膝關節(jié)功能恢復情況。各項指標及數(shù)據(jù)記錄均由各骨科小組副主任醫(yī)師完成。

不同時間段A組患者膝關節(jié)疼痛程度較B組更嚴重，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且A組疼痛持續(xù)的時間更久，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組膝關節(jié)疼痛程度及疼痛持續(xù)時間的比較

表3 兩組患者膝關節(jié)活動度的比較

兩組患者不同時間膝關節(jié)的主動關節(jié)活動度比較，B組患者膝關節(jié)活動度較A組更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

兩組患者不同時間的Bostman髕骨骨折功能評定比較，B組患者的膝關節(jié)優(yōu)良率較A組更佳，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且B組患者膝關節(jié)功能恢復更快，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者不同時間髕骨骨折功能評定及愈合時間比較

圖1 術前側位X線片示髕骨橫行骨折，骨折端分離≥1.0 cm

圖2 術中關節(jié)鏡下股四頭肌擴張部修復

圖3 術后正側位X線片示骨折對位對線良好

典型病例為一28歲男性患者，因踢足球時摔倒致左髕骨橫行骨折收入我院骨科。X線片示左髕骨橫行骨折，骨折端分離移位約1.5 cm，入院后予以患肢冰敷、制動及抬高，甘露醇150 mL靜脈滴注q8h，完善各項檢查后于入院后第3天行關節(jié)鏡輔助下髕骨閉合復位內(nèi)固定+內(nèi)外側支持帶修復術，術后X線片示髕骨連續(xù)性恢復，外形良好，側位X線片見骨折端對位對線良好，關節(jié)面平整(見圖1～3)。

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，包繞于股四頭肌肌腱纖維內(nèi)，與股骨遠端及脛骨近端共同組成人體的膝關節(jié)[14-15]。髕骨骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，同時由于骨折造成伸膝裝置的功能障礙，嚴重時會導致髕骨脫位的可能，因此在進行髕骨骨折的治療時需同時關注伸膝裝置的重建恢復，可有效的避免關節(jié)周圍疼痛、關節(jié)僵硬甚至創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[16]。目前，微創(chuàng)手術的理念被應用于各骨折的治療[17-19]，髕骨骨折的微創(chuàng)治療方案也層出不窮。江永良等[20]對比傳統(tǒng)的克氏針鋼絲“8”字繃帶固定與微創(chuàng)經(jīng)皮閉合螺釘固定在髕骨橫行骨折中的治療效果認為，微創(chuàng)手術具有切口更小、術中出血更少、手術時間短及美觀等優(yōu)點。隨著關節(jié)鏡的普遍應用，在關節(jié)鏡直視下復位固定髕骨橫行骨折，較閉合經(jīng)皮閉合螺釘固定更直觀更值得臨床推廣應用[7-10]。在微創(chuàng)理論下如何更合理的選擇手術方式是骨科醫(yī)師值得思考的問題。本研究選擇骨折端分離≥1.0 cm的分離型髕骨橫行骨折患者為研究對象，對比閉合經(jīng)皮螺釘固定與關節(jié)鏡輔助下螺釘固定的臨床治療效果。在治療的過程中我們發(fā)現(xiàn)對于骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，存在明顯的非骨性伸膝裝置如髕骨旁股四頭肌擴張部的撕裂傷，關節(jié)鏡下能夠明顯的發(fā)現(xiàn)該損傷，在關節(jié)鏡輔助下行一期的修理并進行由內(nèi)向外的縫合技術恢復伸膝裝置的完整[20]。通過復位髕骨以及修復非骨性伸膝裝置，患者術后疼痛的程度減輕且疼痛的持續(xù)時間也縮短，更有利于患者膝關節(jié)的恢復。閉合經(jīng)皮螺釘由于未進行非骨性伸膝裝置的一期修復，患者髕骨周圍存在明顯的疼痛，這就導致術后患者的視覺疼痛模擬評分較關節(jié)鏡組更高，同時在后續(xù)的門診復查中由于患者膝關節(jié)疼痛，而不得不延長患肢制動以及支具的佩戴時間，大大延緩了患者的康復過程。因此我們認為對于分離型的髕骨橫行骨折，要充分重視非骨性伸膝裝置的治療，爭取在關節(jié)鏡輔助下進行早期修復[21-22]。

本研究通過對比不同時期兩種固定方式患者膝關節(jié)活動度的恢復情況認為，采用關節(jié)鏡輔助下螺釘固定的患者膝關節(jié)活動范圍恢復更迅速，一般于術后14 d左右就可恢復至90°，基本能夠允許正常行走而不受限制。在隨訪復查的過程中，我們發(fā)現(xiàn)采用閉合螺釘固定的患者膝關節(jié)存在不同程度的疼痛，這嚴重影響了患者膝關節(jié)的鍛煉與恢復。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是：a)關節(jié)鏡下可對膝關節(jié)關節(jié)腔進行清理，而閉合螺釘固定組對關節(jié)腔積血的清理非常有限，使得關節(jié)腔積血需要一段時間的機化吸收；b)股四頭肌擴張部的一期修復，使得膝關節(jié)更加穩(wěn)定。在術后我們發(fā)現(xiàn)骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，股四頭肌擴張部存在不同程度的需修復的撕裂傷，其中以內(nèi)側撕裂傷更為嚴重[16]。

多項研究顯示，切開復位內(nèi)固定技術治療髕骨骨折雖可以充分了解骨折的形態(tài)，并在直視下清理關節(jié)腔、固定骨折端以及修復軟組織韌帶等損傷，但由于軟組織的剝離破壞了膝關節(jié)周圍的“黃金血”，不利于骨折的愈合。經(jīng)皮閉合置釘技術雖可以避免軟組織的剝離，但對關節(jié)腔的清理以及軟組織的修復卻存在不足，因此僅適用于簡單以及低損傷暴力所致的髕骨骨折。關節(jié)鏡輔助的閉合內(nèi)固定技術不僅可以充分清理關節(jié)腔，同時還可以探查潛在的損傷。本研究中發(fā)現(xiàn)2例髕骨骨折合并半月板損傷，1例合并前交叉韌帶損傷，均于鏡下行一期修復。因此，我們認為對于骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，應當選取關節(jié)鏡輔助下的螺釘固定，有利于該類型患者的治療，更有利于患者的早期康復。

綜上所述，對于骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，要充分重視非骨性伸膝裝置的修復重建。應用關節(jié)鏡輔助下的螺釘固定治療，具有損傷小、術后患者疼痛減輕且持續(xù)時間更短以及更快的功能恢復等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。