微型鋼板側方固定治療指骨骨折的臨床療效研究

張鑫，王思成，吳獻民，何國云，方陽

(上海中冶醫院骨科，上海 200941)

隨著現代社會的高速發展，許多行業采用機械化操作，大規模的機械應用，導致工人手部受傷的概率增加，最常見的是指骨骨折。手部骨折的治療原則應力求解剖復位、輕便又牢固的固定、早期的功能鍛煉和活動[1]。隨著科技的發展，用于治療指骨骨折的內固定物形式各異，其中包括最簡單的克氏針，各種類型的微型鋼板，各種用途的微型螺釘，可以髓內固定的髓內釘，能用于粉碎骨折的微型外固定支架等，但是各種內固定材料或多或少都有其缺點。

手部骨折后，微型鋼板螺釘成為應用比較廣泛的內固定材料[2-3]，雖然目前對于微型鋼板固定指骨骨折的生物力學已經給予相對肯定[4]，但是治療后會出現一些并發癥，例如會刺激伸肌腱，從而使肌腱黏連，手指不能完全伸直而活動受限，治療效果不盡相同。正因為如此，指骨骨折后，有學者并不建議采用微型鋼板內固定的治療方式[5]。傳統的微型鋼板內固定為背側入路，但該入路對伸肌腱裝置影響較大，而側方入路對伸肌腱裝置影響較小。我科對指骨骨折后從背側切開放置微型鋼板以及從側方切開放置微型鋼板兩種不同方法進行分析，觀察其對手指骨折的愈合和手指伸屈活動恢復的效果，從而給手術醫師提供一種比較恰當的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年9月指骨骨折后在我科治療并有完整隨訪記錄的患者，分為兩組。A組從手指背側做切口復位骨折應用微型鋼板螺釘內固定；B組從手指側方做切口復位骨折應用微型鋼板螺釘內固定。本研究共40例患者，其中A組17例，B組23例。男31例，女9例；年齡15～72歲，平均年齡(44±14)歲。受傷原因：重物砸傷24例，機器攪傷9例，撐地傷7例。閉合性骨折32例，開放性骨折8例。骨折分型：橫行骨折16例，斜行骨折11例，螺旋形骨折7例，粉碎性骨折6例。

1.2 選擇標準納入標準 a)符合手指中節以及近節指骨骨折的診斷標準；b)保證依從性良好者。排除標準：a)不符合手指中節以及近節指骨骨折的診斷標準者；b)骨折超過2周及以上者；c)病理性骨折；d)患者同時合并有相對較重的內科疾患，不能夠耐受手術者；e)精神疾病患者；f)合并腕部或其他上肢骨折；g)既往有手部骨折病史；h)污染及軟組織損傷嚴重的不能放置鋼板的開放骨折；i)不能或不愿意對各項調查指標進行如實填寫的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理 大多數指骨骨折患者，或多或少都會有皮膚軟組織的損害，若為開放性骨折，則立即行清創手術，術中徹底清洗創口，根據創面大小及軟組織損傷程度決定能否同時行內固定治療；若創面軟組織損傷較重或者伴有血管、神經損傷，則在徹底清創后暫予克氏針固定，術后積極抗感染、活血、消腫對癥治療，待創面情況恢復穩定后再行微型鋼板螺釘內固定治療；若為閉合性骨折，入院后先予靜脈滴注消腫藥物、冰袋冷敷、患指抬高位指托制動等對癥治療，觀察患指血供及腫脹情況，術前準備完善后即可行鋼板螺釘內固定。極少數閉合性骨折患者傷后因組織水腫明顯，出現了張力性水皰，則需待張力性水皰消除后才能進行手術治療，以免出現術后切口感染。

1.3.2 手術方式 A組行背側切口內固定。采用臂叢神經阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，將患肢外展位放置于手術桌，常規碘伏消毒3遍、鋪無菌單，患肢上臂近端綁止血帶。以骨折斷端為切口中心在手指背側做一縱形或“S”形切口，逐層分離，暴露伸肌腱，縱形切開指伸肌腱及骨膜(切勿橫行打斷或斜行劈開肌腱，防止術后手指無法背伸)，暴露骨折斷端，直視下復位骨折，依照骨折的部位和骨折的類型采用不同形態的微型鋼板植入指骨的背側，遠近端至少2枚螺釘固定(釘尾不要突出鋼板過多，以免術后出現反復摩擦肌腱導致肌腱斷裂)，術中透視，若骨折復位滿意，釘長合適，則可關閉切口，用5-0肌腱縫線縫合切開的肌腱，生理鹽水、雙氧水反復沖洗切口后，逐層縫合。

B組行側方切口內固定。采用臂叢神經阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，將患肢外展位放置于手術桌，常規碘伏消毒3遍、鋪無菌單，患肢上臂近端綁止血帶。患指指骨正側面切口，到靠近關節時切口向指背側弧形延長，逐層分離，探查并保護血管神經束(盡量避免將血管神經束切斷，如有切斷，需內固定完成后立即吻合斷裂的血管、神經，術中注意牽拉力度，避免強力牽拉后出現術后手指麻木)，將手指伸肌腱的側束與骨面剝離并加以保護，暴露側方骨折斷端周圍的骨膜，骨膜剝離子刮除骨膜后，直視下復位骨折，由于指骨斷端的掌側為壓力側，需盡量解剖復位，防止術后活動時出現鋼板折彎或斷板，選用合適的指骨微型鋼板塑形，在指骨的正側面放置鋼板，分別鉆孔、測深、上釘，遠近端至少2枚螺釘固定，術中透視，若骨折復位滿意，釘長合適，則可關閉切口，生理鹽水、雙氧水反復沖洗切口后，逐層縫合。

兩組患者在手術操作中，若發現骨折的同時伴有肌腱、血管、神經的斷裂，都給予立即修復。

1.3.3 術后處理 術后給予靜脈用藥消腫、活血、止痛、促進骨折愈合等對癥治療，密切觀察患指末梢血供、感覺、活動情況，并于術后第2天開始進行手指主、被動伸屈活動康復鍛煉，防止手指伸肌腱黏連，積極換藥，預防感染，指托外固定保護，4～6周后拍片觀察骨折愈合情況，愈合后可去除指托。

術后門診隨診拍片復查，分別于術后第2、4、6、8、12周、3個月、6個月復查患指正側位X線片，若攝片結果提示骨痂生長良好，骨性愈合，則可行內固定取出術去除鋼板，也可選擇終生不取。

1.4 療效觀察方法

1.4.1 骨愈合評價標準 骨折愈合的標準為局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線等等。愈合時間根據術后回訪攝片而定，回訪時間為術后第2、4、6、8、12周、3個月、6個月。

1.4.2 術后疼痛評價標準 疼痛強度采用疼痛數字評分法(numeric rating scales，NRS)，用0～10等分刻度標記出不同程度的強度等級。0分為無明顯疼痛；4分以下為輕度疼痛，但是患者可以承受；5～6分為中度疼痛，疼痛較相對較強烈，但是患者可以承受，對睡眠和日常生活有影響；7～9分為重度疼痛，常常難以忍受，嚴重影響睡眠質量及日常生活；10分為最強烈的疼痛。

1.4.3 術后并發癥 并發癥發生率包括骨折畸形愈合(成角及旋轉)、切口愈合不良、切口感染、血管神經束損傷等。

1.4.4 術后療效評定 按照總主動活動度(total active movement，TAM)系統評價法評價手指各個關節伸屈活動的范圍。測量掌指關節(metacarpophalangeal point，MP)、近側指間關節(proximal interphalangeal point，PIP)、遠側指間關節(distal interphalangeal point，DIP)屈曲度數和伸直欠缺度數，計算TAM=屈曲度數(MP+PIP+DIP)-伸直欠缺度數(MP+PIP+DIP)。評價標準，優：活動范圍正常，TAM>220°；良：TAM為健側75%以上，200°～220°；中：TAM為健側50%以上，180°～199°；差：TAM為健側50%以下，<180°。

2 結 果

2.1 一般情況 所有患者都以傷后患指腫脹、疼痛、手指伸屈功能欠佳來院治療，在門診或急診檢查并行攝片后明確為指骨骨折，術前完善相關檢查后，未見明顯絕對手術禁忌證，于患指受傷后1～7 d(平均2.3 d)，行指骨骨折切開復位微型鋼板螺釘內固定術。對所有患者隨訪3～6個月，平均4.8個月。術后攝患指正側位X線片提示兩組患者骨折斷端均解剖復位，骨折形態、力線良好，內固定鋼板位置牢靠，釘長合適。但長期隨訪兩組患者，發現A組大多數患者出現患指伸屈功能受限，需行二次手術，松解黏連肌腱。

2.2 愈合時間 A組骨折愈合時間13～19周，平均(18.0±0.4)周；B組骨折愈合時間為12～18周，平均(17.6±0.7)周。兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(P=0.86)。

2.3 術后NRS評分 A組術前為(7.15±0.17)分，術后2周為(2.14±0.70)分，術后8周為(1.87±0.49)分；B組術前為(7.27±0.40)分，術后2周為(2.59±0.64)分，術后8周為(0.75±0.13)分。A、B兩組患者在術后第8周時疼痛強度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。B組較A組疼痛改善較為明顯，疼痛改善的緩解率達到83.1%，見表1。

表1 兩組術后NRS評分比較分)

2.4 術后并發癥 A組有2例出現骨折畸形愈合(輕度成角畸形)；4例出現切口愈合不良，經積極換藥后切口愈合；2例出現切口感染，經積極消炎及積極換藥治療后炎癥消退；1例出現患指感覺減退，3例出現螺釘松動。B組有3例出現骨折畸形愈合(輕度旋轉畸形)；2例出現切口愈合不良；1例出現患指感覺減退；1例出現內固定螺釘松動。A組并發癥發生率70.6%，B組為30.4%，兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P=0.01)。

2.5 TAM評分 A組優3例，良3例，中9例，差2例，優良率為35.3%。B組優11例，良8例，中3例，差1例，優良率82.6%。兩組術后手指伸屈活動度比較，差異有統計學意義(P=0.00)。

2.6 典型病例 39歲男性患者，主因“鋼板壓砸傷致左手環、小指疼痛畸形1 h”入院。查體：左手環、小指背側可見皮下淤血，環、小指近節可及明顯骨擦感，周圍軟組織腫脹明顯，環、小指伸屈活動受限，末梢血供感覺未見明顯異常。攝片提示：左手環指近節近端骨折，骨折線呈短斜行，粉碎性骨折；小指近節近端骨折，斷端明顯成角移位，基底部骨折線涉及掌指關節。入院后急診在臂叢麻醉下行左手環、小指近節骨折切開復位微型鋼板螺釘內固定術，術中采用側方入路，手術順利。術后給予靜脈用消腫、活血、止痛、促進骨折愈合等對癥治療，密切觀察患指末梢血供、感覺、活動情況，并于術后第2天開始進行患指的主、被伸屈訓練，骨干下方放置指托外固定制動，4～6周后根據骨折生長愈合的情況拆掉指托。術后3個月骨折愈合，術后8個月取出內固定。術后1年TAM>220°(見圖1～4)。

圖1 術前X線片示左手環、小指近節骨折，斷端成角移位

圖2 側方入路內固定術后1周X線片示骨折復位良好

圖3 術后3個月X線片示骨折愈合良好

圖4 術后1年手指伸屈功能良好，TAM>220°

3 討 論

手部骨折治療的目的就是為了恢復其功能，手指關節盡可能早的活動有利于手指的功能康復，而牢靠的內固定是手指功能康復的基礎[6]。早期治療方案大多選用克氏針內固定，該方法操作簡單，對骨折周圍軟組織損傷較小，但缺點是需要跨關節固定，且時間較長，拔出克氏針后造成關節僵硬，嚴重影響了手指功能的康復。切開復位微型鋼板螺釘內固定療效要比經皮克氏針內固定滿意[7]。Lu等[8]對于指骨骨折后各種內固定方式及內固定物進行了生物力學的研究，發現將微型鋼板放置在指骨側方的時候，其抗壓縮、抗旋轉、抗剪切力的能力最強，固定最堅強，有利于指骨骨折患者術后早期進行手指康復鍛煉，尤其是受傷同時損傷到肌腱的患者，運用此法尤佳。微型鋼板相對于其他幾種固定類型有明顯優勢。對于手術切口的選擇，以側方正中切口為佳，此入路可以很好的避免損傷伸肌腱，防止術后肌腱黏連。

從解剖結構看，手指近節指骨背側有個相對較大的平面，生物力學上，指骨背側是骨折的張力側，此面放置微型鋼板，在生物力學上相對較順應，固定比較牢靠。A組鋼板放置于指骨張力側，符合指骨生物力學，B組鋼板放置于指骨側方，但指骨并非負重關節，故固定也相對牢固，在正確的指導下行康復鍛煉，對骨折愈合的時間不會產生明顯的差異。

近節指骨是手部近指間關節及掌指關節的重要組成部分。伸肌腱到近節指骨中遠段時出現分叉，分為3股，分別為內外側束及中央束，其中以中央束寬度最大，它和近指間關節的關節囊相交錯，同時附驪在中節指骨的背側和背外側。當骨折端植入微型鋼板時，兩端至少需植入2枚螺釘，所以一般選用的鋼板比較長，再加上國人的指骨通常較西方人短，故鋼板遠端一般位于伸肌腱的止點附近，此時伸肌腱必然被抬高，導致肌腱緊張度增大，滑動范圍大打折扣。而鋼板近端則在掌指關節的關節囊上，腱帽被鋼板壓住后，伸肌腱的活動再次受到限制，徹底使掌指關節失去了原來的靈活度。手術以后進行手指伸屈活動的時候，一般都會用力被動屈伸手指的各個關節，伸肌腱被拉扯后，導致肌腱纖維組織長度增加。而伸肌腱纖維組織的延長又進一步降低了伸肌腱的張力，致使手指不能完全伸直[9]。微型鋼板放置在指骨背側時，需要縱行劈開伸肌腱，雖然鋼板植入后會適當修補劈開的肌腱，但是仍然會損傷肌腱、影響腱膜的完整性，引起毛細血管破裂，導致腱膜與周圍皮膚軟組織黏連；而伸肌腱的下方就是微型鋼板，鋼板表面本身就不光滑，再加上凸起在鋼板上方的微型螺釘，大大增加了對腱膜以及肌腱的摩擦，反復摩擦所帶來的損害必將導致肌腱纖維長到釘尾及釘板間隙，從而導致肌腱黏連。由于關節的活動主要靠肌腱的牽拉，肌腱活動度減少直接造成關節囊和掌板攣縮，即使等骨折愈合后，行內固定取出手術時進行肌腱松解，但因為切口周圍及肌腱周圍廣泛黏連，僅原先手術切口不能完全顧及，因此對手指伸屈活動的康復沒有明顯的效果。手指主被動伸屈活動的時候，凸起在微型鋼板表面的螺釘會反復摩擦手指的伸肌腱，產生無菌性炎癥，炎癥所帶來的疼痛有可能是術后疼痛來源之一。手指活動后就出現疼痛，致使患者不能早期且到位的活動手指各個關節。手指的指背靜脈是手指血液回流的主要途徑，手指背側的切口無法避開損傷指背靜脈，從而導致血液及組織液不能順暢回流，致使手術以后患指腫脹遲遲無法消退。手指腫脹無法消退的時候甚至會引起手指軟組織纖維化，從而致使手指關節伸屈活動受限。因此患者術后無法在醫生指導下順利完成康復鍛煉，不可完全理解為患者的醫從性差。

將手術切口放在手指正側方，可以完全避開手指背側的靜脈，術后患指靜脈回流沒有阻礙，減少了腫脹的概率。手術操作都在指骨側方進行，不會損傷指背側伸肌腱，故術后伸肌腱及腱膜都是完整的，肌腱黏連的概率也明顯下降。指骨側面放置微型鋼板，不會加大伸肌腱張力，也不會引起伸肌腱纖維組織的延長，對于肌腱的損害降到了最低，術后手指伸屈活動時的疼痛相對減輕許多。有學者進行解剖實驗，要想防止伸肌腱黏連，指骨背側的伸肌腱需要有1～2 mm的移動范圍[10]。手術的過程中，盡可能的保護蚓狀肌肌腱，在指骨的正側面放置鋼板時需要切開局部的腱帽，該腱帽是維持關節穩定的重要結構，故鋼板植入完成后，需要將切斷的腱帽重新縫合，一般吻合后的腱帽都能愈合，故在本次研究過程中，沒有患者出現因腱帽破裂而導致伸肌腱中央束滑脫的并發癥。鋼板側方固定組總主動活動度評分顯示出明顯優勢，優良率達82.6%。然而中節指骨的側面不像近節指骨那么平坦，兩端靠近關節處均有膨大的骨性凸起，中間骨質較細，術中需要將微型鋼板適當塑形，盡可能做到與指骨弧線相一致，這也是該手術操作過程中的重要步驟[11]。

近節指骨是手部近指間關節及掌指關節的重要組成部分。蚓狀肌和骨間肌的作用是讓掌指關節屈曲，其止點位于近節指骨的掌側基底部；指伸肌的作用是控制掌指關節的背伸，其止點位于掌指關節的背側關節囊及腱帽上；骨間肌加上指伸肌的輔助作用能夠使近指間關節背伸，其止點位于中節指骨的背側近端；而指淺屈肌腱的作用是屈曲近指間關節，其止點在中節指骨基底部掌側。由于上述2個伸屈力量的相互作用，掌指關節和近指間關節在伸屈活動時會產生剪力，從而導致骨折斷端的成角移位，所以我們要選擇相對牢靠的鋼板材質作為固定物，并且將它放在指骨的張力側。將微型鋼板植入在指骨側面，在手指進行伸屈活動時，會產生不同方向的應力，過大的活動力度則可能會導致骨折成角或者旋轉移位，甚至會將鋼板折彎，將鋼板放置在指骨側方，不能很好的抵抗這樣的應力，所以本次研究中將在患指骨干下方固定一塊指托加以保護。從手指側方做切口，可以減少甚至不損傷指背靜脈，利于術后消腫，防止切口感染，減少疼痛，從而為患者的手指康復鍛煉增益。

內固定技術的廣泛應用，不但能對骨折進行解剖復位，更能減少甚至避免骨折不愈合、延遲愈合及畸形愈合的發生。本次研究以指骨骨折的患者為研究對象，一組從手指背側做切口、一組從手指正側面做切口，植入微型鋼板螺釘，分別從骨折愈合時間、術后疼痛、術后并發癥發生率、患指功能恢復情況等方面，比較背側入路及側方入路手術方式的優勢，結果表明側方入路植入微型鋼板的治療效果良好，是指骨骨折的首選手術入路。

總而言之，對于指骨骨折的患者，手指側方入路固定比背側入路固定可更好的減輕患者手術以后進行手指伸屈活動所帶來的疼痛，減少了并發癥的發生率，遠期關節功能恢復的概率大大增加，避免患者行二次肌腱松解手術的痛苦，能夠使患者盡早恢復生活和工作能力，該手術方式更適合治療指骨骨折。