非藥物干預對ICU老年髖部骨折患者圍手術期譫妄的效果

高姣，王雅麗，高翠*，李平

(1.空軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，陜西 西安 710032；2.廣州紅十字會醫院重癥醫學科，廣東 廣州 510220)

譫妄是一種急性、波動性的精神疾病，主要表現為思維紊亂、定向力障礙、注意力不集中、晝夜顛倒、意識改變等癥狀[1]。ICU譫妄的發生率為16%～89%，其中老年髖部骨折術后患者譫妄的發生率為5%～61%，是外科術后患者譫妄發生率最高的疾病[2-5]。有研究[6-7]表明，譫妄是導致患者術后病死率增高、住院費用增加的獨立高危因素，一旦發生譫妄會引起患者認知功能障礙、ICU住院時間、呼吸機輔助通氣時間和總住院時間的延長等負面結局。因此，如何預防ICU患者譫妄的發生率和對早期譫妄患者提供有效的護理干預成為了近些年來廣大醫務人員研究的熱點。我院自2017年1月至12月對收治于ICU的248例老年髖部骨折患者進行常規護理模式和應用非藥物干預方案的臨床比較，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)年齡≥60歲；b)術前未發生過譫妄的患者；c)首次擬擇期手術的患者；d)經醫院倫理委員會準許，且患者或家屬知情同意。排除標準：a)既往有精神病史、神經外科手術史或急性腦血管病史、腦血管癲癇病史或應用過抗精神疾病藥物的患者；b)術前存在譫妄或癡呆且無法進行正常交流的患者；c)生存時間≤24 h。

選取我院自2017年1月至12月收治于ICU的248例老年髖部骨折術后患者作為研究對象，其中男164例，女84例；年齡60～92歲；平均(78.39±6.74)歲；股骨頸骨折127例，粗隆間骨折121例；切開復位內固定術13例，人工股骨頭置換術114例，全髖關節置換術121例。所有患者隨機分為對照組和觀察組各124例，兩組患者的年齡、性別、骨折部位、手術方式、住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予一般基礎護理措施，主要包括入院指導、術前準備、營養支持，術后常規吸氧，保持各種管路通暢，根據患者情況給予功能鍛煉及一般的心理護理等。觀察組在原有基礎上采用非藥物干預方案的方法，具體包括以下內容。

1.2.1 成立跨科室譫妄管理小組 小組成員由骨科、手術室及ICU的護士組成，成員要求在本科室工作5年以上，護師以上職稱，譫妄管理小組由護理部統一管理并進行譫妄相關知識的培訓，包括老年患者譫妄的高危因素、類型、評估方法、干預措施等，所有成員負責本科室患者譫妄的評估、上報、措施干預、人員培訓等工作。

1.2.2 加強術前評估及宣教 查閱相關文獻制定患者《譫妄危險因素評估表》，內容包括年齡、認知功能、睡眠情況、行動能力、疼痛程度、視覺聽覺水平、患病程度、感染情況、用藥情況及營養狀況等10個方面，在患者入院時由骨科護士進行譫妄危險因素的評估，在患者進行手術及術后轉入ICU時做好交接工作，對于存在高危因素的患者重點交接；在患者手術前1 d由專門負責宣教的手術室護士和ICU護士的小組成員，到病房進行手術過程、術后轉入ICU的流程及本科室的基本情況介紹，使患者提前做好心理準備。

1.2.3 注重患者術中的監護 為了防止老年患者發生術中低體溫，手術室溫度控制在24～26℃；輸血、輸液及沖洗的生理鹽水均恒溫保存后使用，減少患者體溫的丟失，使患者體溫不低于36℃；另外加強術中生命體征的監測，即時糾正低血壓、低氧血癥，血壓維持在90 mm Hg以上，血氧飽和度大于95%。

1.2.4 術后的多角度護理 a)患者轉入ICU后護理人員使用鎮靜程度評估表(richmond agitation-sedation scale，RASS)和ICU譫妄診斷的意識模糊評估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)對患者進行相應的評估，每小時進行RASS評分，每8 h對患者進行譫妄評估。b)提高患者睡眠質量，降低ICU室內的各種噪聲，包括儀器報警聲、各種操作聲音、醫務人員說話聲等等；確保白天噪聲范圍在45 dB以下，夜間低于30 dB；實施規范的疼痛目標管理措施，降低疼痛對于睡眠的影響。在夜間盡量減少不必要的操作，對于每晚23：00時入睡困難的患者，及時詢問其原因，給予調低燈光亮度，播放舒緩的音樂等措施，促進患者入睡。c)護士在每班進行至少一次的人物、時間和地點的定向提問，呼喚患者能睜眼并能正確回答3～4個問題或能完成一些簡單的指令動作，如睜閉眼、活動手指、伸舌頭等。提高患者對所處環境的認知能力；在患者視線范圍內放置較大字體的時鐘，加強患者的時間觀念。d)按照循序漸進的方式進行早期術后活動，首先根據患者病情、意識狀態、肌力評分等進行評估，確定早期活動等級，包括床上的自主活動和被動運動、床邊的坐位訓練和床旁進一步的活動；具體內容為術后第1天練習踝關節屈伸、雙側股四頭肌舒縮運動，每分鐘15～20次，重復10～20次，每天3次。術后第2天可增加被動屈膝屈髖運動，屈曲持續5 s放松，每次10組，每天3次；術后第3天再增加主動屈膝屈髖；術后第4天直腿抬高訓練：抬高離床>50°，堅持10～15 s放下，間隔5 s再抬高，5次為一組；床邊坐起，每天2～3次，每次30 min；術后第5天無負重或部分負重行走，每天1次，每次10～20 min；在患者活動過程中注意評估運動強度與患者的承受能力，根據患者反映適時的進行調整。e)采取家屬彈性探視制度和多種形式的探視方法，如根據患者病情增加家屬探視次數和探視時間，使用視頻探視系統、手機視頻對話等多種方式進行與患者交流。

1.3 評價指標

1.3.1 譫妄發生情況的比較 本研究采用采用國際通用的CAM-ICU，對轉入ICU后的老年髖部骨折術后患者進行每8 h的譫妄評估，比較術后24 h內、術后24～48 h、術后48～72 h、術后72 h至出院前不同時間段譫妄發生情況。

1.3.2 譫妄持續時間、住院時間及譫妄轉歸比較 收集兩組患者發生譫妄的持續時間及住院時間分別進行比較；譫妄的轉歸標準：a)痊愈?；颊咦⒁饬φ系K消失，思維能力、睡眠狀態等恢復正常。b)好轉。譫妄癥狀明顯改善，但仍有部分臨床表現。c)無效?；颊吲R床表現無改善或出現加重、惡化情況。有效率為痊愈加好轉患者數除以患者總數。

1.3.3 患者滿意度比較 對院內護理部提供的優質護理服務患者滿意度調查表進行修改和調整，設計符合本次臨床研究的滿意度調查表，共涉及對護理人員的工作態度、技術操作水平、工作方式安排、相關知識宣教等4個方面，共25個問題，采取4分制評分，共100分，小于60分為不滿意，60～79分為一般滿意，80～90分為比較滿意，大于90分為非常滿意，以比較滿意和非常滿意計算滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，對于計量資料當滿足正態性分布及方差齊性時采用兩獨立樣本t檢驗，不滿足時采用非參數檢驗，對于率或構成比的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者不同時間段譫妄發生情況比較見表1，兩組患者譫妄持續時間、住院時間的比較見表2，兩組患者譫妄轉歸情況的比較見表3，兩組患者滿意度情況的比較見表4。

表2 兩組患者譫妄持續時間、住院時間的比較

表3 兩組患者譫妄轉歸情況的比較

表4 兩組患者滿意度情況的比較

3 討 論

老年髖部骨折患者在手術過程中需要進行較大范圍的軟組織剝離，骨組織的切割磨銼等處理[8]；加之圍手術期的各種刺激容易使老年髖部骨折術后患者發生譫妄；最近幾年來國內外的相關學者對于譫妄的治療和預防做了大量的研究，由于其發生的原因是由多種因素共同作用的結果，因此靠單一措施和方法很難取得明顯的效果[9]；根據美國SCCM2018年發布的《ICU內成人患者疼痛，躁動/鎮靜，譫妄，固定以及睡眠中斷的管理指南》[10]中指出不推薦在成人ICU患者使用預防性譫妄藥物治療方案，在譫妄的治療上也僅建議使用右美托咪啶對成人ICU譫妄患者進行鎮靜，以減少此類患者譫妄持續時間，但也只對非酒精性或非苯二氮卓類戒斷的譫妄患者推薦使用；另外有關于非藥物干預方案的Meta分析表明，多種方式的非藥物聯合干預策略可以降低譫妄的發生率，改善患者的預后[11]；因此在譫妄的預防和治療上目前主要推薦非藥物干預方案的方法；通過本次研究結果可以看出采用成立跨科室譫妄管理小組、加強術前評估及宣教、注重患者術中的監護及術后多角度護理的非藥物干預方案，可有效降低ICU老年髖部骨折患者圍手術期譫妄的發生率，譫妄的持續時間及住院總時間明顯縮短，患者的轉歸及滿意度顯著提高；而國外常用的ABCDE集束化管理方法[12]在國內的部分醫院有過應用，但其要求要有跨學科的團隊合作，很難在多數醫院得到推廣；而本次研究的參與人員均為護理人員，因此在實施的難度上明顯降低；另外在實施過程發現醫務人員對譫妄的認識明顯不足，所以如何提高對譫妄的重視程度是需要醫務工作者研究的另一個重要方向。