單橫形小切口皮內Bunnel交叉縫合修補術治療急性跟腱斷裂的臨床研究

馬秉楠，王志軍，楊劍，陳長鋒，閆文瀚，孫兆博，李波，關玉波

（齊齊哈爾市中醫醫院骨傷一科，黑龍江齊齊哈爾 161000）

跟腱是人體足踝部跖屈肌群的主要動力傳輸裝置，是完成人體提踵、步行、跳躍等動作的關鍵結構。由于足踝部不當發力方式，或長期運動對跟腱牽拉造成的彈性減弱等原因，使得急性跟腱斷裂的發病率持續升高。這一損傷通常必須進行急診手術治療，否則可能因斷端萎縮，血供破壞而影響治療效果，甚至留下終身殘疾。傳統的跟腱修補術需要進行在跟腱旁以斷端為中心做長約10～15 cm開放創口，并逐層切開并廣泛分離皮下筋膜，跟腱鞘膜，將斷端尋找探查后進行吻合修補。該開放型手術解剖層次清晰，有效保護腓腸神經，修補操作時清晰明了，成功率高，但近些年隨著對跟腱微創修補研究的加深，人們發現開放修補術具有諸多不利因素，且美觀角度而言影響患者心理接受度，其次大面積地剝離軟組織會造成跟腱血供明顯受損，愈合效果大受影響，遠期二次斷裂風險增加。同時更容易引起術后切口感染，大面積瘢痕愈合影響遠期功能恢復也同樣增加跟腱脆性造成二次斷裂。因此尋找更為安全有效，簡單可行的微創修補方法是當前該領域的重點方向。該研究選取2017年12月—2019年4月為研究時段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與該次實驗的60例患者均為來該院門診或病房求治的急性跟腱斷裂損傷患者。其中男性54例，女性患者6例；開放手術（對照組）30例，微創手術組（治療組）30例。參與試驗患者中年齡最大63歲，最小18歲，平均39歲。其中屬于開放性外傷患者21例，閉合性外傷患者39例。脫落病例9例，均為術后失訪，治療組脫落4例，對照組脫落5例。患者受傷原因未明確分類總結，入院時均以MRI檢查符合診斷標準及手術適應證。

1.2 治療方法

治療組：采用單橫型小切口皮內Bunnel縫合法：術前以MRI測算跟腱斷裂端距跟骨結節距離（MRI檢查均采用3.0T菲利浦大型MRI機）結合術中實際查體確定斷端位置（通常可認為是跟腱凹陷處）以跟腱斷端為中心（多在跟骨結節上4～6 cm）做一單橫型小切口，長約2～3 cm，逐層切開皮下，分離深筋膜，跖屈踝關節探查跟腱斷裂的遠近端并進行休整。休整完畢選用一16號腰椎穿刺針作為縫合引導針，在遠側斷端處從跟腱內側緣沿著跟腱表層針尖微向上進針，穿透跟腱至對側，將雙股PDS非吸收縫線穿入導針內完成皮內縫線植入，然后依據此方法完成常規跟腱Bunnel縫合術，遠近端各自完成縫合后在皮內打結，沖洗，逐層縫合，術畢。

對照組：采用傳統開放式縫合法。以跟腱斷端為中心，在跟腱內側做10～15 cm切口，逐層切開皮下，分離深筋膜，充分暴露并游離跟腱斷端進行探查修補然后根據需要進行Kessler或Bunnel縫合法直接縫合，在斷裂處加強修復，可采用Bosworth法，Lindholm法。沖洗，逐層縫合，術畢。

1.3 術后處理

兩組患者術后均采用跖屈位30°石膏固定，常規采用抗生素預防感染，必要時采用鎮痛治療，切口隔日一次換藥（在不明顯破壞石膏固定張力下切開敷料換藥）。術后第一天即可活動足趾，至術后第14 d拆除縫線，調整石膏固定，變跖屈位15°，如無不良事件，此時患者出院調養。

1.4 術后康復訓練

術后1個月可恢復踝關節中立位，但仍需要外固定（建議支具），但不能負重練習。術后6周可嘗試負重，逐步增加強度，期間應以雙拐支撐，練習提踵，步行，切忌突然蹬地發力動作，避免跌倒。術后8周去除雙拐及外固定進行練習。術后10周完全負重，練習小腿三頭肌力量，包括足部背伸，跖屈，旋前，旋后，雙足提踵直至單足提踵。術后12周以后進入正常生活模式，但不應進行體育鍛煉，活動量僅滿足日常生活需要，術后6個月恢復體育鍛煉或大運動量與日常生活。

2 術后評價標準及隨訪要求

2.1 不良事件記錄

術后14 d記錄如下內容（單位：例）：感染，切口愈合不良（乙級以下），隨訪周期中記錄以下內容（單位：例）：跟腱再斷裂，疼痛，跛行。

2.2 術后隨訪要求

術后3個月擬開始日常生活活動時進行第一階段隨訪，術后6個月開始完全無限制生活進行第二階段隨訪。隨訪形式可采用來院、電話詢問，必要時上門隨訪。隨訪指標評分采用美國足踝外科功能評分表（AOFAS評分）進行評分。其中疼痛程度評分最高40分，功能狀態總和評分共50分，對線評價最高10分。

2.3 術后療效評價

術后3個月進行該評價，以14～16周最佳，不超過20周，采用Amer-Lindholm評定標準。

2.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據統計，計量資料采用（±s）形式表示，采用配對t檢驗或非參數秩和檢驗，計數資料采用[n(%)]形式表示，采用Ridit分析，檢驗水平α＜0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 術后不良反應事件如下

切口感染共2例，2組分別1例；愈合不良共5例，治療組1例，對照組4例。切口感染率約均為3.3%，治療組愈合不良約占3.3%,對照組愈合不良率約為13.3%。肌腱二次斷裂兩組均未出現。

3.2 術后療效評價

在術后3個月時進行一次Amer-lindholm療效評價和AOFAS功能評價，此時治療組脫落2例，參與評定患者28例；對照組脫落2例，參與評定患者28例。各組治療效果情況如下表1（單位：例）：兩組對比采用Ridit分析法。總有效率：優+良/合計。術后6個月時再進行一次AOFAS功能評價，此時治療組再次脫落病例2例，參與評定26例；對照組再次脫落病例3例，參與評定25例。兩次AOFAS功能評分見表2，結果如下。

表1 兩組患者術后總體Amer-lindholm療效評價

微創手術組總有效率92.86%,開放手術總有效率82.14%，兩者相比治療組預后不佳相對更低，但兩組總體差異無統計學意義（P＞0.05）。

微創手術組在術后3個月和術后6個月功能評分時兩組患者功能差異均顯著，治療組在每一個階段的功能進步較對照組更明顯。

表2 兩組患者術后3個月和6個月時AOFAS功能評價（±s）

表2 兩組患者術后3個月和6個月時AOFAS功能評價（±s）

組別術后3個月 術后6個月治療組對照組P值77.75±12.6769.86±15.800.0193.77±4.2990.84±3.470.01

4 討論

我們的治療中發現微創手術的不良反應發生在愈合不良的條件下更多，感染因素兩者基本持平，無肌腱再斷裂現象，在我們長期手術的規范下操作指引，以及抗生素運用及總體醫療水平發展的前提下，感染因素是可以大范圍進行避免的，這一點我們認為與術式本身改良無直接必然關系。Khan于2004年和2010年分別在Cocharane數據庫發表的微創跟腱手術預后的Meta分析，對20項研究的844例患者分析顯示傳統開放術后感染風險會增大。不言而喻在具備微創手術適應證前提下，首選微創并普及微創方法是降低并發癥風險的不二法門。因為現有技術預后情況研究基于Meta分析情況為主，以實踐經驗的臨床觀察得到以上結論在可行性和延續性存在諸多困難，故未來我們認為多中心的擴大樣本量的研究方法會是下一階段該研究方式主流參考。

Ma-Griffith手術是1977年所提出的最早跟腱縫合手術方式，其關鍵在于在跟腱斷裂中心的上、中、下三段做3對等長cm切口，以導引線完成皮內縫合，是所有微創手術縫合的基本參照，根據此技術我們的穿針設計及入路設計更為巧妙，進一步縮小了不必要創口數目與大小，在縫合方式的設計上也更加可靠[2-3]。

魏鵬飛設計微創切口雙Tsuge縫合法修補也采用了較大的切口探查，未充分介入影像對術式的引導作用,隨符合主流的雙套圈結扎法保證了跟腱損傷強度，但總體損傷仍然不小。“跟腱籠技術”屬于新發明導向器進行縫合引導的牽拉對合，在切口情況上很優異，損傷小但實際操作中發現技術難度較高，縫線結留存問題是影響預后關鍵，造價也較高。

綜上所述：我們的手術在跟腱縫合的方法上未脫離傳統Bunnel縫合法，相對保證跟腱縫合后穩定性，但較開放式手術相比，對跟腱縫合線線束數目的加固情況可能因術區范圍大小而得到限制，這需要一定經驗的術者和長期經驗操作的積累，但由于最大限度地保護了周圍軟組織及血供情況再加上術后充分的固定及護理，這種不良可能性結合我們的實踐發現是可以避免的。微創手術本身還是更能夠得到患者的認同及廣泛的普及性。