腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石儀治療肝內外膽管難取性結石療效觀察

朱應乾　張學文　張峰　黃榆友　任曉斌　王宇

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石儀治療肝內外膽管難取性結石的臨床療效。方法 選取68例肝內外膽管難取性結石患者作為研究對象， 均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石儀治療， 觀察治療結果。結果 68例患者中一次性取凈膽道結石66例， 一次性取石成功率為97.06 %， 其中1例發(fā)生輕型急性胰腺炎， 按胰腺炎治療后治愈;另2例患者因結石數(shù)量較多， 術后8周經T管造影證實結石殘留， 經T管竇道用膽道鏡取石。所有患者均無膽道穿孔、出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。結論 對于肝內外膽管難取性結石， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎儀治療， 是一種療效確切、微創(chuàng)、安全的理想術式。

【關鍵詞】 肝內外膽管結石;腹腔鏡; 電子膽道鏡; 液電碎石儀

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.017

肝內外膽管結石是肝膽外科最常見的疾病之一， 隨著腹腔鏡的快速發(fā)展， 目前腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內外膽管結石的方法逐漸廣泛應用。但由于肝內膽管解剖的特殊性、膽道結石病理生理的復雜性以及腹腔鏡手術的局限性， 導致部分肝內外膽管結石取石困難、術后結石殘留。而膽道鏡下液電碎石治療肝內外膽管難取性結石可取得很好效果[1]。

2015年1月～2018年12月本院對68例肝內外膽管難取性結石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石儀治療， 臨床效果良好， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2018年12月本院收治的68例肝內外膽管難取性結石患者作為研究對象， 其中男49例， 女19例;中位年齡 47歲;肝內膽管結石45例， 膽總管多發(fā)結石及末端結石23例。術前均通過B超、磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查明確診斷。

1. 2 方法 所有患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石儀治療， 采取全身麻醉， 患者取頭高腳低左傾斜位。臍部做1 cm切口， 穿刺10 mm Trocar， 建立CO2氣腹， 壓力維持在14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入腹腔鏡;分別于右上腹肋弓下緣、右側腋前線臍水平、劍突下2～4 cm穿刺5、5、10 mm Trocar， 劍突下置入一次性Trocar。解剖膽囊三角， 分離膽囊管予以夾閉暫不予以離斷。用剪刀沿膽總管上段縱行剪開膽總管約1 cm。予以膽道鏡探查肝內外膽管， 小的結石直接取石籃取出; 較大、嵌頓或鑄形結石等難取性結石， 采用膽道鏡直視下液電碎石后取出。最后切除膽囊， 膽總管放置24號T管。液電碎石時間一次不能超過2～3 h， 結石過多無法一次取凈的患者術后8周再次使用膽道鏡經T管竇道取石。術后通過T管造影檢查對手術效果進行判斷。

2 結果

68例患者中一次性取凈膽道結石66例， 一次性取石成功率為97.06 %， 其中1例發(fā)生輕型急性胰腺炎， 按胰腺炎治療后治愈;另2例患者因結石數(shù)量較多， 術后8周經T管造影證實結石殘留， 經T管竇道用膽道鏡取石。所有患者均無膽道穿孔、出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肝內外膽管結石是肝膽外科常見疾病， 治療上采取膽道鏡下取石術， 術后膽道結石殘余率明顯下降[2]。但對于結石直徑 >1.0 cm、嵌頓或鑄形結石， 以及膽管狹窄或相對狹窄、結石被套住不能取出等情況[3， 4]， 膽道鏡取石就難以成功。然而復雜性肝內外膽管結石患者在臨床上約占膽石癥患者的9.7%～32.0%[5]， 因此， 臨床上解決肝內外膽管難取性結石成為難點。隨著各種碎石技術的應用， 降低肝內外膽管難取性結石殘余率成為可能， 難取性膽管結石術后殘石率降低至0～6.25%[6-8]。目前臨床上應用的碎石技術主要包括激光碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石及機械碎石等[9-11]， 但臨床效果評價不一。

盡管激光碎石的成功率為80%～91%， 但其缺點亦不容忽視[12-14]：光纖很脆， 容易折斷， 且功率大， 易損傷膽管組織， 且激光碎石過程中視野內出現(xiàn)蒼白區(qū)， 影響手術操作。氣壓彈道碎石、超聲碎石僅用于硬鏡操作， 難度較大。然而液電碎石術根據(jù)高壓電產生高壓振蕩波原理， 形成沖擊波定點微爆破碎石， 具有安全性高、操作簡單、設備價廉、碎石成功率高等優(yōu)點[15]。臨床上液電碎石為肝內外膽管難取性結石的治療提供了一種更為理想的手段。

鑒于傳統(tǒng)開腹手術具有創(chuàng)傷大、恢復慢等缺點。隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展， 臨床上行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內外膽管結石的情況增多， 并取得很好效果[16]， 尤其是聯(lián)合液電碎石治療難取性肝內外膽管結石， 也取得較好的效果[17]。本研究采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療肝內外膽管難取結石， 68例患者中一次性取凈膽道結石66例， 一次性取石成功率為97.06 %， 其中1例發(fā)生輕型急性胰腺炎， 按胰腺炎治療后治愈;另2例患者因結石數(shù)量較多， 術后8周經T管造影證實結石殘留， 經T管竇道用膽道鏡取石。

盡管腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石具有碎石率高、安全性較好等優(yōu)點， 但早期仍可能出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥， 如膽道出血、急性膽管炎、急性胰腺炎等[18]， 因此， 作者認為液電碎石操作時應注意以下事項：①內鏡直視下電極對準結石中心部位， 防止膽管壁損傷;②電極遠端需距離膽道鏡>3 mm， 避免損傷膽道鏡;③碎石功率應由低到高， 盡可能應用小功率， 達到擊碎結石效果， 同時避免膽道出血;④碎石中確保膽管內沖水的通暢性和持續(xù)性， 保持視野清晰， 同時避免對膽管壁的熱損傷和壓力傳導損傷。本組病例術中采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石， 通過仔細操作， 未發(fā)生膽道穿孔、出血及膽漏等并發(fā)癥。

總之， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石術治療肝內外膽管難取性結石具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高、效果確切等優(yōu)點， 該治療方法效果理想。

參考文獻

[1] 喻強， 金昆， 朱晟， 等. 膽道鏡下液電碎石治療肝內外膽管難取性結石. 中國內鏡雜志， 2008， 14（7）：750-752.

[2] 陳積勝. 肝膽管結石的微創(chuàng)治療的進展. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2007， 7（2）：93-94.

[3] Akerman S， Rahman M， Bernstein DE. Direct cholangioscopy： The north shore experience. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2012， 24（12）：1406-1409.

[4] Sola-Vera J， Uceda F， Cuesta R， et al. Direct peroral cholangioscopy using an ultrathin endoscope： making technique easier. Rev Esp Enferm Dig， 2014， 106（1）：30-36.

[5] 王懷安， 王青. 外科手術聯(lián)合藥物治療老年膽結石患者60例. 中國老年學雜志， 2011， 31（24）：4908-4909.

[6] 肖輝， 王建. 膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內外膽管難取性結石. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2010， 10（1）：72-73.

[7] 任培土， 魯葆春， 許煥建， 等. 膽道鏡下微爆破技術處理肝內外膽管嵌頓性結石的臨床分析. 腹腔鏡外科雜志， 2012， 17（7）：497-499.

[8] 朱云根， 王建仁， 李躍兵， 等. 輸尿管鏡治療難治性肝內膽管結石臨床體會. 中國內鏡雜志， 2012， 18（5）：508-511.

[9] 李廣闊， 鐘彥文. 關于膽石癥微創(chuàng)化治療方式選擇的一些爭議. 重慶醫(yī)學， 2008， 37（15）：1681-1683.

[10] Lee TY， Cheon YK， Choe WH， et al. Direct cholangioscopy-based holmium laser lithotripsy of difficult bile duct stones by using an ultrathin upper endoscope without a separate biliary irrigating catheter. Photomed Laser Surg， 2012， 30（1）：31-36.

[11] Yasuda I， Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Dig Endosc， 2013， 25（4）：376-385.

[12] Podda M， Polignano FM， Luhmann A， et al. Systematic review with meta-a？ nalysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Endosc， 2016， 30（3）：845-861.

[13] Cuendisvelázquez A， Rojanorodríguez ME， Moraleschávez CE， et al. Intraoperative choledochoscopy usefulness in the treatment of difficult biliar y stones. Rev Gastroenterol Mex， 2014， 79（1）：22-27.

[14] 王羊. 腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石經膽囊管治療膽總管巨大結石的臨床分析. 腹腔鏡外科雜志， 2014， 19（6）：454-456.

[15] 熊文婕， 馬晶晶， 薛心泉， 等. 經內鏡液電微爆破碎石治療腸道巨大糞石 1例. 中華消化內鏡雜志， 2016， 33（4）：260.

[16] 關慶斌， 謝永燦， 羅海軍， 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療肝內膽管多發(fā)結石的療效觀察. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報， 2013， 34（1）：19-20.

[17] 姜奕楊. 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術治療原發(fā)性肝膽管結石療效觀察. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2017， 55（36）：52-54.

[18] 張斌， 曹寬， 溫泉， 等. 腹腔鏡下膽道鏡和液電碎石機治療繼發(fā)性肝內外膽管嵌頓難取性結石. 局解手術學雜志， 2018， 27（3）：187-190.