血小板計數在肺結核診斷中的應用研究

張文瑩　張小河

【關鍵詞】 肺結核;早期診斷;防治;血小板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.112

肺結核嚴重危害人類健康， 根據世界衛生組織（WHO）調查數據顯示， 目前我國已然成為肺結核大國， 肺結核的發病率僅低于印度和印度尼西亞[1]。早期診斷是結核病防治工作中的重要環節。多個臨床研究觀察到肺結核可引起血小板計數增高， 可作為肺結核診斷及判斷是否活動的一個指標。結核病患者血小板增多的意義并未引起重視， 國內外文獻報道不多。作者查閱相關文獻對血小板計數在肺結核診斷中的應用研究做一綜述。

1 血小板計數在炎癥反應中的意義

血小板在止血與血栓形成過程中的重要作用早已為大家所熟知， 但在各種特異與非特異性炎癥反應方面， 血小板也有著不可替代的作用， 以血小板數量變化為主， 在細菌感染疾病中， 與感染程度及死亡率也有著直接的關系。

炎癥與血栓形成間具有一定的關系， 即網絡關系。因受到炎癥因素的影響， 加速了高凝現象， 而在血栓形成中的一些產物也會誘發炎癥， 在臨床一些疾病中相互發揮作用， 且發揮著重要的意義。炎癥-血栓網絡分別存于3個環節中：①內皮細胞受損之后表達粘附因子、受體等， 在凝血及炎癥反應中均參與其中;②血小板在活化之后會釋放出多種促凝與促炎的相關蛋白質;③對絲氨酸蛋白酶進行激活， 經蛋白酶激活受體在凝血及炎癥反應細胞產生作用。血小板不僅促進了凝血反應的發生與發展， 同時也具有輔助、調控炎癥及免疫反應的作用。

在許多感染性疾病中， 血小板計數與血小板生成素（TPO）及白細胞介素6（IL-6）呈正相關， 吳潔等[2]對照感染并血小板增高組與感染并血小板正常組發現， 感染相關的反應性血小板增多與血清IL-6以及TPO均有關系， 也就是說血小板、TPO以及IL-6均與炎性反應過程有著密切的關系， 可以作為炎性活動標志物給臨床以參考。

在非特異性炎癥如活動性類風濕關節炎（RA）， 也常出現反應性血小板計數增高， 且與評介疾病活動性的臨床和實驗室指標相關。參與RA炎癥的細胞因子包括白細胞介素3（IL-3）、TPO、白細胞介素11（IL-11）等， 這些促進巨核細胞及血小板生長的因子可能在RA反應性血小板增多的機制中發揮作用。國內王利軍等[3]通過測定RA患者血清中TPO水平， 認為TPO與RA活動性相關， 可以與血沉、C反應蛋白等作為RA的活動性指標， 說明血小板計數可以作為某些風濕性疾病活動性的診斷指標。

2 血小板計數各項數值變化在肺結核中的機制及意義

如上所述， 血小板是免疫系統的重要成分， 在多種特異與非特異性炎癥中起著炎癥細胞的角色。

血常規是臨床常規檢查項目之一， 而血小板是血常規檢查的項目之一。血小板檢查的有關項目包括血小板計數、血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度（PDW）和血小板平均體積（MPV）等。PCT可反映出單位容量血液中循環血小板的含量， 其大小與血小板計數有著直接的關系;PDW主要是指血小板體積分布的變異系數;MPV可反映出骨髓核細胞增生、血小板功能狀態等。

武海洲等[4]分別定量檢測活動期肺結核、肺炎及健康對照組的PCT、PDW、MPV等血小板指標， 結果顯示：肺結核活動期組血小板計數、PCT、MPV指標均能高于急性肺炎組和健康組（P<0.05）;肺結核活動期組血小板計數、PCT水平較非活動期組均有顯著增加（P<0.05）， 但MPV無顯著變化。孫彬等[5]分別定量檢測肺結核初治患者（無肺部感染及合并肺部感染者）治療前后和健康對照組的PDW、MPV和PCT等血小板指標， 結果顯示， 無肺部感染及合并肺部感染者PDW、MPV和PCT水平均高于健康對照組（P<0.05）， 且合并肺部感染者血小板計數、PCT水平較無肺部感染者升高明顯（P<0.05）;三組患者PDW比較并無差異。而肺結核初治患者的血小板計數、MPV、PCT的檢測值在抗結核治療后顯著下降。

多項研究認為[6， 7]， 結核患者若血小板數量較多時其多功能也會隨之增強， 分析其原因為與調節巨核細胞生長和血小板形成的IL-3、IL-6和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）的過度表達有著一定的關系。通過相應干預對血小板的成熟均具有極大的影響， 甚至增加血小板的生成。結核免疫反應與血小板形成也有著直接的關系， 其最好的證明就是肺結核空洞周圍多發性小血栓的形成是為避免感染的擴散。

多個研究顯示， 結核患者的MPV水平在活動期間明顯升高， 且在治療后下降。分析MPV增加的原因有以下幾

點[8， 9]：①因聚合細胞生成新的血小板之后增加了血小板的比例;②結合分支桿菌的內毒素、結核菌代謝產物與分解產物激活了補體， 促使中性粒細胞發生聚集， 可釋放出大量酶與過氧化物， 對毛細血管造成了不同程度的損害， 或者是在毛細血管壁產生作用， 對內皮細胞造成的損害比較嚴重， 在毛細血管內皮受損之后增加了血小板活化因子（PAF）的釋放， PAF是目前公認的血小板誘導劑， 使血小板聚集， 骨髓代償性增加了血小板的生成， 更是增加了大體積血小板的比例， MPV也隨之增加。PCT與血小板計數、MPV三者之間呈正相關的關系， 血小板計數及MPV的增加也導致PCT的增加。

3 血小板計數各項數值結合其他化驗室指標對肺結核活動性的判斷

肺結核患者不同時期凝血功能與健康對照者差異顯著。結核分歧桿菌嚴重的損傷了肺組織， 對肺功能造成的影響比較大， 改變了血液中的血氧及血二氧化碳含量， 最終對患者凝血功能造成了很大的影響。沈立等[10]報道， 在肺結核患者群體中， 深靜脈血栓及肺栓塞發生率約占4.0%。馬維蘭

等[11]和張祖平等[12]研究發現， 在肺結核好轉期時患者凝血功能[纖維蛋白原（Fg）、凝血酶時間（TT）、血小板計數以及D-二聚體（D-D）]較進展期患者低， 高活動性肺結核組、非活動性肺結核組患者D-D、Fg、血小板計數、MPV水平均高于健康對照者。Fg、D-D增高可證實此時呈高凝的狀態， 且病情加重;D-D升高表明纖溶系統被激活， 機體呈現高凝狀態。肺結核活動時血小板功能增強是高凝狀態的另一個原因。結核分枝桿菌導致的炎癥是血管內皮損傷的重要原因， 從而使動、靜脈內皮功能激活， 也是引起深靜脈血栓的主要因素。抗結核早期出現靜脈血栓還可能與抗結核藥利福平有關， 其可導致抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和S缺乏所致。凝血功能與肺結核疾病之間有著極大的關聯性， 且與肺結核疾病病情程度為正相關的關系， 對肺結核患者凝血功能進行改善可使藥物更快的到達病灶， 更是避免了各并發癥的發生。

肺結核患者不同時期炎癥因子與健康對照者存在顯著差異。作為控制肺結核感染的γ-干擾素（IFN-γ）因子來說， 加速了Th1細胞的增殖， 并增加了相關抗原的表達， 將抗病原菌功能發揮到極致。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）不僅誘導了巨噬細胞對結合分支桿菌的吞噬， 更可以與鐵離子相結合， 從而對結合分歧桿菌增殖進行抑制。白細胞介素2（IL-2）加速了B細胞與T細胞的分化， 加速了相關免疫細胞因子的分泌， 增加了免疫細胞的防御能力及病原菌的清除能力。Th2細胞可分泌出白細胞介素10（IL-10）抗炎分子， 對TNF-α產生具有抑制功效。檢測肺結核患者機體中炎癥因子可了解細胞因子的詳細情況， 為后期治療提供科學的數據支持， 對各并發癥進行預防。馬維蘭等[11]研究發現， 處于肺結核好轉期患者的炎癥因子（IL-2、IL-10以及TNF-α）水平要高于對照健康人群， 而IFN-γ水平則低于對照健康人群， 肺結核好轉期患者IL-2、IL-10以及TNF-α較進展期結合患者低， 且IFN-γ較進展期肺結核患者高。

不同時期肺結核患者T淋巴細胞亞群與健康對照者有著很大差異。針對結核病患者來說， 機體內不同種類的T淋巴細胞數量及功能對疾病產生的影響比較大。機體抗結核菌的免疫保護機制主要是T淋巴細胞介導的細胞免疫， 尤其是T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）在結核病發生、發展中產生重要作用， 對體液免疫的影響并不大[13-15]。CD3+ T細胞主要經信號轉導作用， 對淋巴細胞進行激活， 進而誘導并啟動了細胞免疫， 且沒有參與到抗原識別中。當CD3+ T細胞計數比正常值低時， 也就證實細胞免疫功能呈下降的狀態。CD4+ T細胞可分泌出不同的細胞活化因子， 促進T淋巴細胞、B 淋巴細胞的增值分化， 將免疫反應進行擴大， 抑制了結核桿菌的生長， 在肺結核免疫機制中有著重要的地位， 其表達量降低提示結核病可能惡化。CD8+ T細胞經免疫調控作用抑制著細胞免疫和體液免疫， 通過細胞毒作用發揮出殺傷靶細胞的作用， 加速了細胞的凋亡， 從而引起結核桿菌重新釋放和擴散， 加重了疾病的病情與發展， 最終增加了治療的難度， 并延長了疾病時間。CD4+與CD8+在機體內維持一定的動態變化， 可反應出機體的免疫狀態和免疫反應水平， 若失衡時會降低機體免疫的防御能力， 增加了受細菌侵襲率。

龐增等[13]研究結果顯示， 肺結核患者外周血中CD3+ T、CD4+ T細胞比例較健康人群低， 然而CD8+ T 細胞比例卻較高（P<0.05）， 證實肺結核患者在未經過治療時細胞免疫功能均比較低， 而經過有效的治療后CD3+ T、CD4+ T比例逐漸增加， 且CD8+ T比例降低， 而CD4+/CD8+比值不斷升高， 差異具有統計學意義（P<0.01）。說明CD3+ T、CD4+ T淋巴細胞與肺結核的發生、發展和轉歸有著密切的關系。所以， 動態監測T淋巴細胞亞群的表達變化， 對了解肺結核患者的免疫狀態及治療效果具有重要的臨床意義。馬維蘭等[11]聯合測定肺結核患者不同時期T淋巴細胞亞群、炎癥因子及凝血功能指標的變化， 發現肺結核不同時期T淋巴細胞亞群、炎癥因子及凝血功能指標同步發生顯著改變， 對肺結核病情的動態了解具有重要意義。

綜上所述， 肺結核患者不同時期凝血功能尤其是血小板計數各項數值、炎癥因子及T淋巴細胞亞群均發生了不同程度的改變， 可用于臨床診斷與鑒別肺結核， 且方法簡便， 結合其他影像或臨床試驗如結核菌素皮試， 必然能使肺結核的診斷成功率進一步的提高。

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