小兒先天性心臟病術后機械通氣脫機后呼吸道臨床護理的重要性探討

王玲

【摘要】 目的 探討小兒先天性心臟病（CHD）術后機械通氣脫機后呼吸道臨床護理的重要性。方法 105例先天性心臟病術后患兒， 在呼吸機輔助通氣達到脫機標準的前提下脫機后， 給予呼吸道臨床護理， 分析其護理效果。結果 105例患兒脫機成功率為100%（105/105）， 無一例死亡發生， 患兒脫機后肺部均恢復正常。15例（14%）患兒術畢在麻醉后監測治療室（PACU）脫機， 90例（86%）患兒在重癥監護室（ICU）實施脫機， 過程均順利， 呼吸道評估滿意。6例法絡四聯癥患兒術后實施呼吸道護理直至出院， 肺部恢復均良好。結論 小兒先天性心臟病術后機械通氣脫機后給予系統化呼吸道臨床護理對患兒術后恢復具有重要性。

【關鍵詞】 小兒先天性心臟病;術后;呼吸機輔助呼吸;呼吸道臨床護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.077

小兒先天性心臟病（congenital heart disease， CHD）是先天性畸形中最常見的一類， 指在胚胎發育時期由于心臟及大血管的發育異常而引起的解剖結構異常， 或出生后應自動關閉的通道未能閉合， 重者出生后出現嚴重癥狀如缺氧、休克等， 甚至會導致夭折[1， 2]。由于醫療技術的發展和新生兒搶救成功率的提升， 先天性心臟病患兒的存活率提高。根據血液動力學結合病理， 先天性心臟病可分為發紺型或非發紺型， 也可分為3類：無分流類、左至右分流類和右至左分流（如法洛四聯癥、大血管錯位）[3]。先天性心臟病患兒手術治療包括診斷、手術、麻醉、臨床護理等多種環節的治療過程。小兒先天性心臟病的手術治療技術在我國不斷發展， 系統的呼吸道臨床護理措施在先天性心臟病術后患兒的序列治療中有著重要的作用[4]。本研究回顧性分析105例先天性心臟病術后患兒的臨床資料， 探究小兒先天性心臟病術后機械通氣脫機后呼吸道臨床護理的重要性， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料? ?回顧性分析2003年2月1日～2005年12月

1日心外科ICU105例先天性心臟病術后患兒的臨床資料。105例患兒中男65例， 女40例;年齡7個月～13歲， 平均年齡（4.5±2.9）歲;其中動脈導管未閉72例， 房間隔缺損12例，?室間隔缺損15例， 法絡四聯癥6例;95例未伴隨其他先天性疾病， 10例有其他先天性疾病;患兒均使用全身麻醉， 術畢進入PACU， 術畢即脫離呼吸機15例， 術后當日脫離呼吸機90例;在PACU平均停留時間（1.5±0.6）h。心外科術后監護室由5張監護床、5名醫師、15名監護護理人員組成， 護理人員與患兒的比例1：（2～3）， 工作人員24 h值班。

1. 2 方法 患兒在呼吸機輔助通氣達到脫機標準的前提下進行脫機， 并給予呼吸道臨床護理， 具體如下。①術前由監護室護士做單獨的術前訪視， 記錄、分析患兒術前肺部、呼吸道情況， 評估術后呼吸道存在的潛在護理問題， 表單在術后護理時進行參照使用。②術中情況的交接。術畢， 由麻醉師將患兒送入心外科ICU， 與醫師進行書面和口頭的交接， 使之掌握術中麻醉情況、呼吸機使用情況、體外循環應用情況、術畢是否立即脫機、脫機后肺部情況和各項指標是否正常。③術畢在手術室脫機患兒的呼吸道臨床護理。所有先天性心臟病術后患兒全部進入ICU， 對于術畢已經在手術室脫機的患兒， 回到監護病房要密切觀察心電監護儀中血氧飽和度（SpO2）和患兒的呼吸狀態。當患兒的潮氣量達到8～10 ml/kg，?呼吸頻率（f）12次/min， 血氧飽和度則>90%。根據患兒術中情況和脫機后的肺部影像資料、聽診情況， 于脫機后監測動脈血氣分析， 在血氧飽和度、動脈血氣分析出現低值預警時， 考慮再次氣管插管重新使用機械輔助通氣。若脫機后各項指標較平穩、血氧飽和度>90%、心功能良好、胸腔閉式引流出血量在合理范圍內， 可盡早開展整體性的呼吸道臨床護理， 鼓勵患兒自主咳嗽、逐步降低吸氧濃度、建立自主呼吸， 促進患兒的氣道舒適度提升。④病房環境設置。室內溫度30～32℃， 濕度55%～65%， 適宜的溫濕度是患兒呼吸道臨床護理的重要組成部分。床單鋪設整潔， 適于患兒皮膚直接接觸， 使用不易過敏膠布， 進行面罩式吸氧時使用， 輕柔去除痕跡， 調節室內光線適宜， 有利于患兒建立自主呼吸后的恢復。⑤關注患兒生命體征。肺部護理時關注各項置入管道， 是否發生扭曲、受壓、打折， 引流量和性狀是否正常。體療時， 考慮體力情況、體療部位、力度和頻率。體療實施后， 鼓勵清醒和一般狀態允許的年長患兒自行咳嗽、將痰液排出。深部咳痰時要注意切口、繃帶處的輔助保護， 避免劇烈咳嗽時導致的切口裂開出血。⑥ICU脫機患兒的呼吸道護理。對一氧化碳（CO）、中心靜脈壓（CVP）、心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度等進行監測， 密切觀察患兒生命體征及麻醉蘇醒的程度;對于在ICU脫機操作的患兒， 在脫機前給予有效的吸痰， 清除口鼻的分泌物， 保持呼吸道通暢， 有效吸痰后立即聽診來評估肺部情況， 并記錄為正式脫機做好準備。脫機后， 迅速評估患兒動脈血氣分析的指標， 觀察脫機是否成功。在脫機后， 給予及時的面罩氧氣吸入， 確保平穩過渡到脫機狀態。已經脫機且病情平穩的患兒給予撫摸安慰， 密切監測血氧飽和度和動脈血氣分析的數值。⑦體療的應用。成功脫機后， 護理人員抱起低體重嬰幼兒， 輕輕拍其背部， 并將頭偏向一側， 保持呼吸道的通暢， 防止并發癥的發生;觀察胸腔閉式引流和各項導管的情況， 評估引流的量和性狀;觀察肺部情況， 對于適于叩背的年長兒， 可以應用適度的體療， 拍背、震顫、指導有效的咳嗽、吸痰， 結合臨床胸片觀察其痰液的性狀和量， 記錄在重癥監護單中， 有效防止肺不張的發生。進行體療時， 注意切口處的保護和滲血情況的觀察， 循序漸進、鼓勵患兒早期自主咳嗽、咳痰， 配合體療。體位的安置， 可以在允許時使用半臥位和其他體位引流的方式， 促進痰液的排出， 觀察呼吸道分泌物， 必要時遵醫囑做痰培養。氧飽和度（SaO2）<90%結合生命體征觀察CVP， 觀察心臟術后心包內出血的可能性， 記錄并匯報。⑧霧化吸入的應用。早期應用霧化吸入， 可以稀釋痰液、便于咳出， 也可以增加呼吸道的舒適度， 注意霧化不宜安排在患兒進食剛結束后， 避免誘發惡心、嘔吐， 存在對呼吸道造成堵塞的潛在風險。肺部護理后用聽診和結合肺部影像情況的方式評估做好記錄。

2 結果

105例患兒脫機成功率為100%（105/105）， 無一例死亡發生， 患兒脫機后肺部均恢復正常。15例（14%）患兒術畢在PACU脫機， 90例（86%）患兒在ICU實施脫機， 過程均順利， 呼吸道評估滿意。6例法絡四聯癥患兒術后實施呼吸道護理直至出院， 肺部恢復均良好。

3 討論

先天性心臟病的治療在中國以及其他國家都在進行不斷的發展和變革， 適合手術治療的先天性心臟病患兒及家屬， 除對醫療水平提出了很高的要求外， 對于臨床護理水平， 特別是呼吸道臨床護理要求也很高[5， 6]。國內護理專業人士和機構進行不斷研究， 多年來形成了系統的小兒先天性心臟病術后、脫機后臨床護理的理論和實踐， 并在長期的臨床實踐中總結了經驗并不斷改進， 事實證明呼吸道臨床護理對患兒手術的成功率和預后都有一定的影響。通過參與小兒先天性心臟病術后監護ICU患兒的全過程， 以真實病歷和數據為基礎分析先天性心臟病術后患兒呼吸道臨床護理的科學性和系統性， 從心理和生命安全雙角度全面地對術后患兒實施護理， 對改善患兒的預后和提高身心舒適度起到了良好作用。

先天性心臟病術后患兒一般分為兩種情況， 一種為在麻醉蘇醒室監護中血氣分析指標良好、各項生命體征平穩， 在麻醉蘇醒室脫機后送回ICU的患兒;另一種在蘇醒過程中血氣指標不理想、術中過程比較復雜， 需進一步加強監測和治療而進入ICU的待脫機患兒。脫離呼吸機輔助呼吸后， 呼吸道臨床護理對其有重要的作用[7， 8]。行先天性心臟病手術后， 患兒蘇醒時立即實施系統的呼吸道護理、撫觸、溝通、心理關懷， 年長患兒可進行言語上的心理疏導， 此為臨床護理的重要內容[9， 10]。尤其是呼吸道臨床護理過程有效、及時準確， 能夠顯著提高臨床預后的效果， 具有較高的臨床價值。

本研究中， 105例患兒脫機成功率為100%（105/105）， 無死亡病例發生， 患兒脫機后肺部均恢復正常。15例（14%）患兒術畢在PACU脫機， 90例（86%）患兒在ICU實施脫機， 過程均順利， 呼吸道評估滿意。6例法絡四聯癥患兒術后實施呼吸道護理直至出院， 肺部恢復均良好。說明呼吸道臨床護理對先天性心臟病術后患兒的預后有重要作用。

綜上所述， 小兒先天性心臟病術后機械通氣脫機后給予系統化呼吸道臨床護理對患兒術后恢復具有重要性。

參考文獻

[1] 楊曉存， 呂娜. 小兒先天性心臟病圍手術期肺部并發癥的護理干預. 中國實用醫藥， 2014， 9（17）：232-234.

[2] 劉娜. 法洛四聯癥患兒術后的護理觀察. 中國醫藥指南， 2013， 11（3）：323-324.

[3] Rhodes J， Ubeda Tikkanen A， Jenkins KJ. Exercise testing and training in children with congenital heart disease. Circulation， 2010， 122（19）：1957-1967.

[4] 魏玉萍. 體外循環下小兒先天性心臟病手術的術后護理. 中國醫藥指南， 2013， 11（12）：340-341.

[5] 高毅， 艾宇航. 小兒先心病術后機械通氣時間延長的多因素分析及治療策略. 臨床小兒外科雜志， 2016， 15（5）：481-484.

[6] 徐鵬， 陳敏， 張雯薰， 等. 7kg以下嬰兒先天性心臟病術后機械通氣的呼吸道優化管理. 護士進修雜志， 2016， 31（1）：35-36.

[7] 楊柳. 小兒先天性心臟病術后早期呼吸機治療的臨床護理探討. 中國現代藥物應用， 2017， 11（22）：152-154.

[8] 李玉梅， 藍鳳林， 陸海霞. 氣道護理量化評估模式在先天性心臟病術后呼吸道管理中的應用. 護理研究， 2017， 31（1）：79-81.

[9] 胡蓉. 小兒先天性心臟病術后優質護理的臨床體會. 當代護士（上旬刊）， 2017， 25（9）：98-99.

[10] 王菲， 林多茂， 汪曉南， 等. 小兒先天性心臟病矯治術中機械通氣的呼吸管理策略. 心肺血管病雜志， 2018， 37（6）：105-107.