低頻重復經顱磁刺激對腦梗死患者肢體運動功能障礙的康復作用

劉春霞

【摘要】 目的：探討低頻重復經顱磁刺激（rTMS）對腦梗死患者肢體運動功能障礙的康復作用。方法：選擇本院2017年2月-2018年5月接診的56例腦梗死患者，按隨機數字表法分為常規藥物組和聯合治療組，各28例。常規藥物組給予抗血小板、活血化瘀和對癥支持治療，聯合治療組在常規藥物組基礎上配合低頻重復經顱磁刺激。對兩組臨床療效、干預前后神經功能缺損評分（NIHSS）、Berg平衡量表（BBS）評分、Fugl-Meyer評估（FMA）、Barthel指數（BI），患側腦區運動誘發電位（MEP）潛伏期和波幅進行比較分析。結果：干預后聯合治療組治療總有效率（92.86%）明顯高于常規藥物組（67.86%），差異有統計學意義（P<0.05）;干預后，兩組NIHSS、BBS、FMA和BI均優于干預前，聯合治療組NIHSS、BBS、FMA和BI均優于常規藥物組（P<0.05）。兩組干預后MEP潛伏期短于干預前，波幅高于干預前，聯合治療組MEP各項指標均優于常規藥物組（P<0.05）。結論：低頻重復經顱磁刺激對伴有肢體運動功能障礙的腦梗死患者療效較好，能夠顯著改善NIHSS、BBS、FMA和BI等指標，對患者肢體運動功能的康復具有積極意義。

【關鍵詞】 rTMS; 腦梗死; 肢體運動功能; 臨床療效; NIHSS; 運動誘發電位

Rehabilitation Effect of Low Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Limb Motor Dysfunction in Patients with Cerebral Infarction/LIU Chunxia.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：0-076

【Abstract】 Objective：To investigate the rehabilitation effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）on limb motor dysfunction in patients with cerebral infarction.Method：56 patients with cerebral infarction admitted to our hospital from February 2017 to May 2018 were divided into conventional drug group and combined treatment group according to the random number table method，28 cases in each group.The conventional drug group was given anti-platelet，activating blood circulation to remove blood stasis and symptomatic supportive treatment.The combined treatment group was treated with low-frequency rTMS on the basis of the conventional drug group.The clinical efficacy，neurofunction deficit score（NIHSS），berg balance scale（BBS）score，Fugl-Meyer assessment（FMA），barthel index（BI），latency and amplitude of motor evoked potential（MEP）of affected side brain were compared between the two groups.Result：The total effective rate of the combined treatment group was 92.86% significantly higher than that of the conventional drug group（67.86%），the difference was statistically significant（P<0.05）.After intervention，the indexes of NIHSS，BBS，FMA and BI in two groups were better than those before intervention，and the NIHSS，BBS，FMA and BI of the combined treatment group were better than those of the conventional drug group（P<0.05）.The MEP latency of the two groups was lower than that before intervention，and the MEP amplitude was higher than that before intervention，the indexes of MEP in the combined treatment group were better than those in the conventional drug group（P<0.05）.Conclusion：Low-frequency rTMS is effective for patients with cerebral infarction with limb motor dysfunction.It can significantly improve NIHSS，BBS，FMA and BI，it has positive significance for the rehabilitation of limb motor function.

【Key words】 rTMS; Cerebral infarction; Limb motor function; Clinical efficacy; NIHSS; Motor evoked potential

First-authors address：Huizhou Central Peoples Hospital，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.019

腦梗死是臨床上致死率和致殘率較高的腦血管病之一，其治療的關鍵是早期靜脈溶栓，但由于該病因易發生再灌注損傷等，患者常遺留神經功能和肢體運動功能障礙，并且嚴重影響患者生活質量[1]。臨床上常進行早期強化運動等訓練改善患者神經和運動功能，但其療效有限且對患者治療依從性要求較高，低頻重復經顱磁刺激（rTMS）是一種新興的無創性的神經電生理干預技術，具有重塑神經功能區域、修復受損神經元的作用[2]。但其對于腦梗死患者肢體運動功能和運動誘發電位等方面影響的研究并不多。為此本研究探討其對腦梗死患者肢體運動功能障礙的康復作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年2月-2018年

5月接診的56例伴有肢體運動功能障礙的腦梗死患者。納入標準：（1）各種檢查和癥狀均確診腦梗死，且患者伴有單側肢體運動功能障礙;（2）NIHSS 4～24分，年齡35～75歲;（3）初次發病，發病時間窗<7 d，或既往發病但未留有肢體癱瘓、聽力及視力障礙等影響調查的后遺癥;（4）腦梗死后病情基本穩定，生命體征平穩，無后續新發病灶，配合檢查治療。排除標準：（1）腦缺血急性發作期或有新發病灶或繼發性腦出血;（2）蛛網膜下腔出血、非動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（如易凝狀態、心源性栓塞、動脈炎、血管內膜脫落等）、短暫性腦缺血發作者;（3）有嚴重意識障礙、認知障礙及精神癥狀者;（4）有嚴重心、腎、肺及消化道并發癥，體內有金屬異物等不宜行rTMS者;（5）本次腦血管意外發生前，因其他原因所致肢體運動功能障礙。按隨機數字表法分為常規藥物組和聯合治療組，每組各28例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，且未參與其他臨床試驗，本研究已經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 常規藥物組給予抗血小板、調脂、活血化瘀治療，其中活血化瘀用通心絡膠囊（生產廠家：石家莊以嶺藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字Z19980015，規格：0.26 g/粒）2～4粒/次，3次/d口服;抗血小板用拜阿司匹林（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20130078，規格：0.1 g/片）0.1 g/d頓服;調脂用瑞舒伐他汀鈣片（生產廠家：Astra Zeneca UK Limited，批準文號：國藥準字J20120006，規格：10 mg/片）5 mg/d頓服，并根據患者病情需要行抗感染、控制血壓血糖和維持電解質平衡等對癥支持治療。聯合治療組在上述治療基礎上配合rTMS，rTMS方法：采用YRD CCY-I型經顱磁刺激儀（武漢依瑞德公司生產）進行治療。操作方法：（1）電腦啟動后，用頭部定位帽進行定位，位置位于患肢對側大腦的額葉背外側區（LDPFC區），LDPFC區簡便取法，測量閾值區域（定位帽上紅色區域，即M1區）向前平移5 cm所在位置。（2）將電磁圈放置M1區測定閾值，并進行電腦記錄。（3）將電磁圈放置患者LDPFC區，采用10 Hz的rTMS治療，20 min/次，1次/d，6次/周。兩組每天常規康復訓練半小時，包括給予患側肢體被動關節松動訓練，電動床輔助起床訓練，平衡功能訓練等。兩組治療周期均為30 d。

1.3 觀察指標與評定標準 對兩組臨床療效、干預前后神經功能缺損評分（NIHSS）、Berg平衡量表（BBS）評分、Fugl-Meyer評估（FMA）、Barthel指數（BI），患側腦區運動誘發電位（MEP）潛伏期和波幅進行比較分析。臨床療效：以NIHSS評分為參照，病殘程度0級，評分降低91%～100%為基本痊愈;病殘程度Ⅰ～Ⅲ級，評分降低46%～90%為明顯進步;評分降低18%～45%為進步;評分降低17%左右為無進展;評分增高超過18%或病例死亡為惡化[3-4]。總有效=基本痊愈+明顯進步+進步。肢體運動功能狀態：使用NIHSS量表評定神經功能缺損程度，分值越高說明神經功能受損越嚴重;使用BBS評估患者平衡功能，分值越高說明平衡功能越好;使用FMA以百分制評估運動功能，分值越高說明運動功能越好;使用BI以百分制評估日常生活能力，得分與患者日常生活能力成正比[5]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 常規藥物組男16例，女12例;平均年齡（64.31±10.64）歲;平均病程（3.11±1.22）d;平均腦梗死容積（15.82±2.63）cm3。

聯合治療組男14例，女14例;平均年齡（65.73±11.28）歲;平均病程（3.52±1.60）d;平均腦梗死容積（16.37±3.04）cm3。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預后臨床療效比較 干預后聯合治療組治療總有效率明顯高于常規藥物組，差異有統計學意義（字2=4.073，P=0.044）。見表1。

2.3 兩組干預前后神經和肢體運動功能指標情況比較 干預后，兩組NIHSS、BBS、FMA和BI均優于干預前，聯合治療組NIHSS、BBS、FMA和BI均優于常規藥物組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預前后MEP情況比較 兩組干預后MEP潛伏期短于干預前，波幅高于干預前，且聯合治療組各項指標均優于常規藥物組（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦梗死已經成為老年人致死的首要疾病之一，即使搶救及時也會遺留不同程度的肢體功能障礙，現代醫學認為腦梗死后單側肢體障礙的原因可能是兩側大腦半球失衡、健側半球抑制患側半球導致，因此其后續治療常以恢復患側半球神經功能、提高其興奮性為原則[6-7]。本研究則以該理論為基礎，研究rTMS對腦梗死患者肢體運動功能障礙的康復作用和對NIHSS、BBS、FMA和BI等神經和肢體運動功能指標的影響。

研究結果顯示，干預后兩組NIHSS評分低于干預前，聯合治療組NIHSS評分低于常規藥物組（P<0.05），說明rTMS輔助常規藥物和康復治療能顯著改善患者神經功能缺損情況，且比常規藥物和康復治療優勢更明顯，分析原因是rTMS作為一種新型神經電生理技術，能夠通過脈沖磁場在腦實質內產生感應電流，從而刺激相應的腦神經元，使受損神經細胞恢復其活性和功能[8]。此外，經顱磁刺激還可以引起局部腦血流量及血流速度的增加，改善腦梗死后缺血半暗帶，減輕因缺血和再灌注引起的進一步神經損害，并促進神經細胞形成新的樹突和軸突，有效改善NIHSS評分[9-10]。該結果與李亞梅等[11]研究結果一致。患者神經細胞功能得到顯著改善，受損程度明顯減輕，NIHSS評分也隨之升高，因此聯合治療組臨床有效率也隨之升高。宋金輝等[12]研究也指出，rTMS聯合改善神經類藥物和康復訓練聯合治療時，腦梗死患者NIHSS評分得到提高，患者神經功能缺損得到緩解。同時研究顯示，干預后兩組BBS、FMA和BI等肢體運動功能指標均優于干預前，聯合治療組各項指標均優于常規藥物組（P<0.05），說明兩組患者平衡功能、運動功能和日常生活能力均得到有效改善，且以聯合rTMS治療者更加顯著。分析原因是腦梗死發生后，中樞神經系統受損，大腦可以通過學習和訓練在結構和功能上進行重組，恢復已失去的功能[13]。而rTMS能促進受損神經元修復，通過影響局部和遠隔皮層功能，影響多種神經遞質和基因表達水平，從而實現皮層功能區域性重建[14]。其在減輕神經細胞受損程度的同時恢復神經細胞功能，并促進新的傳導通路的形成，影響腦神經遞質水平，升高乙酰膽堿水平，從而促進運動功能恢復，使得患者BBS、FMA和BI等肢體運動功能指標得到顯著改善[15-16]。

傅彩峰等[17]研究也顯示，不但可以實現皮質功能區域性重建，而且其產生的生物學效應能夠持續到刺激停止后一段時間，對大腦皮質多部位產生功能性的影響，達到運動功能康復的目的。

兩組干預后MEP潛伏期短于干預前，波幅高于干預前，聯合治療組MEP各項指標均優于常規藥物組（P<0.05），其原因是rTMS能夠減輕神經細胞受損程度，恢復神經細胞活性和細胞膜功能，對其產生易化作用[18]。同時rTMS可以在神經元不應期產生刺激效果，并促進突觸生成及皮質功能重建，利于MEP潛伏期和波幅恢復到正常水平[19]。該結果與孫小斐等[20]研究結果一致。

綜上所述，低頻重復經顱磁刺激對伴有肢體運動功能障礙的腦梗死患者療效較好，能夠顯著改善NIHSS、BBS、FMA和BI等指標，對患者肢體運動功能的康復具有積極意義。

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