非創傷性股骨頭壞死從“痰”論治探微

李盛華 陳彥同 周明旺 付志斌 鄧昶 胡星榮 劉一飛

摘要：現代醫學對非創傷性股骨頭壞死的機制迄今尚未明確，治療亦無有效措施。中醫基于辨體辨證認識其病機及治療策略具有重要的研究探索價值。本文以中醫“痰”理論為切入點，結合非創傷性股骨頭壞死的相關機制，認為其壞死與中醫“痰”邪密切相關，且“痰”為其致病的高危因素之一。

????關鍵詞：非創傷性股骨頭壞死;痰;病因;機制

中圖分類號：R272.968.1????文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）09-0004-04

Discussion on Nontraumatic Osteonecrosis of Femoral Head from “Phlegm”

LI Shenghua¹，?CHEN Yantong²，?ZHOU Mingwang¹，?FU Zhibin¹，?DENG Chang²，?HU Xingrong²，?LIU Yifei²

1. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730050， China;2. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

????Abstract： The mechanism of modern medicine for nontraumatic osteo necrosis of femoral head has not yet been defined and there is no effective treatment.?Based on differentiation of symptoms and signs，?TCM has important research and exploration value in understanding its pathogenesis and treatment strategy. Starting from the theory of “phlegm” in TCM， combined with the related mechanism of nontraumatic osteo necrosis of femoral head， this article believed that the necrosis is closely related to the TCM “phlegm”， and “phlegm” is one of the high-risk factors for its pathogenicity.

????Keywords： nontraumatic osteonecrosis of femoral head;?phlegm;?pathogeny;?mechanism

非創傷性股骨頭壞死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）常表現為明顯的髖關節疼痛和功能障礙，是多因素導致的一種病癥。其壞死機制雖尚未明確，但有統計顯示，NONFH的3個最常見危險因素為激素、酒精及特發因素^[1]。近年來，中醫辨證論治受到重視。茲就NONFH病因病機及其從中醫“痰”論治進行總結，為NONFH防治提供新的思路。

1 ?中醫“痰”理論

痰，分有形之痰和無形之痰，既是一種病理產物，亦是一種致病因素，故有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”之說，反映出其致病的廣泛性及復雜性。痰本身作為水液代謝的產物，影響并作用于血液代謝相關的疾病。

基金項目：國家自然科學基金（81560782/H2710）;甘肅隴中正骨學術流派傳承工作室建設項目（LP0128061）

1.1 ?來源

《明醫雜著》云：“痰之本，水也，原于腎;痰之動，濕也，主于脾。”表明“痰”之生成與脾腎密切相關，即脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本。《諸病源候論》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。或冷，或熱，或結實，或食不消，或胸腹痞滿，或短氣好眠，諸候非一，故云諸痰。”闡述了血脈澀滯不通，水液運行不暢，進而積聚成痰的形成機制，以及冷、熱、痞、滿等臨床表現。《類證治裁》云：“痰在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在腎則冷，在腸則瀉，在頭則眩，在胸則痞，在脅則脹，在經絡則腫，在四肢則痹，變化百端。”反映出痰致病的廣泛性及病證的多樣性等特點。

1.2 ?致病特點

1.2.1 ?阻礙氣血

痰隨氣流行，無處不到，內至臟腑百骸，外達筋脈骨肉，可引起多種病證。痰既是水液代謝的產物，反過來又影響水液及血脈運行，流注經脈，則阻礙血行，行于骨節則痹痛麻木，血流受阻，發生缺血壞死。

1.2.2 ?纏綿怪異

《馮氏錦囊秘錄》載：“老痰則難治也，膠結多年，如樹之有蘿，屋之有塵，石之有苔，托附相安，驅導涌滌，徒傷他臟，此則閉拒不納耳。”說明“痰”性黏滯，致病多纏綿難愈。中醫理論中的“痰”，根據其纏綿怪異等臨床表現及特點，可歸屬為現代醫學血脂范疇。人體血脂變化隨飲食習慣改變而波動不定，則進一步表明痰證與血脂的相關性。故沈金鰲說：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成。”表明致病怪異難愈亦是痰致病特點之一。

1.2.3 ?夾雜多端

“痰”邪致病，多夾雜他邪且變化多端，臨床表現多樣，癥證不符，診治頗為棘手。《張氏醫通》“痰挾死血，隨氣攻注，流走刺痛”，在致病發病過程中，痰與六淫之邪相夾雜，與風邪相夾，則形成風痰，易蒙蔽心神，發生中風等;若夾寒邪，則傷肺而致咳嗽、痰核等;痰瘀火熱相結，壅塞血脈，血行不暢，致相關臟腑骨肉失去營養而發生壞死等。古有“痰挾瘀血，遂成窠囊”，進一步發展成“痰瘀同源”之說，佐證了痰邪致病的復雜性、多變性及夾雜他邪致病的特點。現代研究顯示，腫瘤、結核、高脂血癥、股骨頭壞死等均與痰密切相關，且痰是其致病的重要危險因素^[2]。

2 ?非創傷性股骨頭壞死與“痰”的病因學聯系

《素問·長刺節論篇》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”根據臨床癥狀、體征及發病機制，NONFH可歸屬中醫學“骨痹”“骨蝕”等范疇。研究表明，NONFH與糖皮質激素的使用、酗酒、血栓等相關^[3]。一般認為，NONFH的高危致病因子為酒精、激素、血運障礙等，其中酒精和激素在眾多致病因子中最常見且多發。張鑫杰等^[4]臨床觀察發現，NONFH多發于長時間大量酗酒及服用激素者。此外，數據顯示，激素性NONFH患者以肝腎虧虛證為主，酒精所致者則多表現為痰絡瘀阻^[5]。體質調查表明，NONFH高發體質類型為血瘀質、痰濕質、氣虛質^[6]。

總之，NONFH是由綜合因素導致股骨頭血運受阻而缺血壞死的疾病，其高危致病因子為激素及酒精。長時間使用激素會造成體內脂質的堆積及脂質代謝紊亂，根據脂代謝異常的特點及臨床表現，歸屬中醫學“痰”范疇。同時，酒精中毒可引起骨細胞脂肪變性、壞死及沉積，進一步造成脂質代謝紊亂，最終導致股骨頭缺血性壞死。

3 ?非創傷性股骨頭壞死機制與“痰”相關

關于NONFH機制的學說，目前有脂質代謝紊亂、血運障礙、骨內壓增高、骨細胞凋亡、基因多態性等，但具體機制尚不明確^[7]。基于中醫理論，筆者發現其壞死的中醫證候多有“痰”邪存在其中。

3.1 ?脂質代謝紊亂

脂質代謝紊亂是導致多種代謝性疾病的高危因素，與高脂血癥、NONFH等密切相關。有學者認為，脂質代謝紊亂的產生是由于酒精、激素等導致肝臟功能異常，進一步造成體內脂質增加，損傷血管內皮細胞，發生血管硬化病變，從而使股骨頭局部血流減少壞死^[8]。與中醫“痰”性黏滯，易于阻塞血脈等特點及致病機制相關。研究表明，激素性和酒精性股骨頭壞死與脂質代謝紊亂存在密切聯系，在受損骨髓腔中常可觀察到脂肪組織，并發血脂水平升高^[9]。反之，基于其病理狀態去探討NONFH壞死的病因病機，則與“痰”作祟有關。對NONFH危險因素進行logistic回歸分析表明，脂代謝異常升高是NONFH發生的危險因素^[10]，而類固醇激素的使用可導致脂肪代謝紊亂，抑制骨髓成骨細胞的分化，以及促進多脂肪細胞轉化。因此，從脂質代謝紊亂誘發的NONFH及觀察NONFH患者的血脂含量，可得出“痰”是NONFH高危致病因素，且痰濕體質的人對此病具有較高的易感性。

3.2 ?骨內壓增高

NONFH特點之一是骨內壓增高，其機制為骨髓中脂肪生成及脂肪細胞肥大，使凝血-纖溶系統紊亂，最終導致股骨頭部缺血壞死。痰滯留體內，波及周身，流注骨內，因其稠濁黏滯等特性而使骨內血運減緩瘀滯，骨內生理環境被破壞，造成股骨頭失去濡養而壞死。研究表明，長期使用類固醇激素者大多出現高脂血癥、機體凝血功能異常等改變，并發生骨髓脂肪細胞填塞，導致微血管閉塞而使骨內壓力增加，造成股骨頭壞死的高風險狀態^[11]。因飲食、六淫等形成的痰使血脈中血液黏稠難動，堵塞相關血脈，并進一步造成骨內壓增高，使股骨頭部血脈受阻或不足而缺血壞死。

3.3 ?骨質疏松

研究表明，骨質疏松和脂肪組織及體內血脂水平密切相關，血脂升高是骨密度降低的誘因之一，而骨質疏松癥的高危因素是骨密度下降^[12]。另外，血脂紊亂也與骨質疏松癥存在相關性，且骨質疏松癥的病因、病程、發展受血中脂肪酸影響^[13]。長期使用糖皮質激素會使體內脂質代謝發生紊亂，血脂水平升高，破壞成骨細胞合成，導致骨質疏松^[14]。有研究表明，體內糖皮質激素過剩會致使股骨頭松質密度、皮質寬度和小梁厚度降低，并在相應時間里發生皮質、松質骨組織壞死，最終導致股骨頭缺血壞死^[15]。綜上所述，骨質疏松癥是NONFH發生的機制之一，而激素誘發血脂異常與骨質疏松癥密切相關。痰性黏滯重濁，留于體內，妨礙營養物質到達骨質，破壞正常骨穩態，引起骨質疏松癥而誘發NONFH。

3.4 ?其他

研究表明，氧合酶-1基因rs662、rs854555多態性與股骨頭壞死的關系密切，而作為脂質和內酯的水解酶，對氧磷酶-1被認為是通過誘導脂質代謝紊亂參與股骨頭壞死的發展^[16]。相關調查表明，ApoE基因多態性對痰濕體質者具有調控作用，其血脂水平的升高可能與其相關^[17]。而基因多態性與中醫體質易感性相關^[18]。此外，NONFH是由血液流動受阻、血運障礙所致，而其與長時間使用激素相關^[19]。“痰”邪流注體內，達于血脈，阻礙血行，血脈運行不暢，股骨頭失去濡養而發生壞死。痰濕體質的易感性與基因多態性對NONFH的發生具有類似效果，且血運障礙亦與痰邪相關。因此，我們初步得出NONFH的發生機制與中醫痰邪具有相關性，這一認識可能為NONFH的防治提供新的思路。

4 ?從“痰”防治非創傷性股骨頭壞死相關研究

研究顯示，祛痰逐瘀法能調控骨髓細胞分化方向，對壞死的股骨頭具有修復作用^[20]。而臨床觀察發現，蒼白二陳湯對NONFH的治療效果滿意，尤其對痰濕蘊結型酒精性股骨頭壞死效果顯著^[21]。另外，雙合湯對酒精性股骨頭壞死具有良好的防治作用，能調控血脂水平，對血液流變學具有改善作用，并使血液黏稠度下降，對股骨頭內骨髓基質細胞的成脂分化有抑制作用，且能維持其成骨分化^[22]。上述研究表明，祛痰化瘀中藥對NONFH具有特殊療效，能調節體質，促進壞死組織修復，改善股骨頭壞死狀態。這可為防治NONFH提供新的靶點及方向。

5 ?小結

綜上所述，基于中醫“痰”理論，從病因學、壞死機制等多角度、多層次探討NONFH與“痰”邪關系，發現痰貫穿NONFH發生發展中，是其高危致病因素之一，而祛痰化瘀中藥對NONFH患者的體質具有調治作用，反映了痰邪在NONFH中的重要地位。

近年來，NONFH在分子生物學相關信號通路、基因多態性等方面研究較多，中醫藥在骨壞死及骨關節病等領域有了初步研究成果，但仍缺乏深入探討，未系統全面將中醫證素、體質與NONFH相結合，缺少西醫驗證、藥理實驗及中醫大數據的支撐。筆者前期基于中醫“體質可調”“辨體論治”等理論進行的NONFH中醫體質相關研究表明，血瘀質為NONFH的高發體質之一^[23]。而痰濕體質對NONFH具有較高的易感性，從“痰”認知NONFH，更加全面地將中醫體質學與NONFH相結合，可為中醫藥對其防治、調體及干預提供理論依據。

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