運用PDCA循環管理法降低醫保限制藥品違規

劉玉斌 秦曉斌 王玉蘭 劉瑩 殷迪

【摘要】目的：運用PDCA循環管理法降低醫保限制藥品違規的效果與意義。方法：運用PDCA循環管理法對全院各科室開展減少應用醫保限制藥品違規率的醫保管理模式。結果：違規應用醫保限制藥品大幅度減少，2017年及2018年上半年我院月違規數量明顯下降，有效減少醫保結算差額。結論：通過引入PDCA循環管理模式，規范醫療行為，減少醫院醫保限制藥品的違規應用，提高醫保費用償付率，持續提高醫院醫保管理質量及效率。

【關鍵詞】PDCA循環管理法;醫保限制藥品;醫院醫保管理

隨著我國基本醫療保險制度的建設和完善，醫療保險醫療費用占醫院收入的比重逐漸增大，且隨著醫療費用總額控制的推進，醫院的醫療費用管理水平越來越直接影響到醫院的效益與發展，醫院醫療費用管理已成為當前醫院管理的重要內容。《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫》對部分藥品規定了限定支付范圍，符合規定情況下參保人員發生的藥品費用方可按規定由基本醫療保險或生育保險基金支付;新版醫保目錄改動很大，對很多藥品的適用范圍進行了限制。主要包括對部分中藥注射劑使用的醫院級別進行限制，對部分藥品的適用人群、適用癥狀進行了嚴格限制。被限制藥品中涉及到很多臨床常用藥品，如雙黃連注射液、奧美拉唑注射液、復方阿膠漿、頭孢硫脒、阿莫西林顆粒等藥品。我院為了減少醫院醫療費用的損失，順應醫保審核要求，由院醫保辦牽頭下組建PDCA優化小組，利用PDCA循環模式在醫院內部開展減少醫保限制藥品的違規率，并取得很好成效。

一、問題陳述

2016年1月1日醫療保險監控系統正式啟用，2016年1-12月份我院違規數據共計6777條，其中醫保限制藥品的違規應用占半數以上，經過醫保質控會通報、違規現象依舊普遍存在。

二、設定目標，分析原因

選定全院醫保限制用藥違規得到明顯改善、醫保限制用藥政策人人知曉為實施主題。PDCA優化小組通過頭腦風暴法，與相關科室溝通交流，從人員、系統、管理、流程、政策方面去尋找發生醫保限制用藥違規的原因。

三、改進與實施

針對找出發生醫保限制藥品違規使用的原因進行改進與實施。

（一）進行政策培訓和周政策發布。通過科室醫保質控員及時將最新醫保動態、新增醫保限制藥品傳達到每一位醫護人員;對全院科主任和醫保質控員進行培訓，并現場答疑解惑;請泰州人社局專家針對收集的有關醫保限制用藥問題進行答疑;2017年醫保限制藥品增加較多，且與原先臨床使用習慣不符，如：奧美拉唑注射劑、蘭索拉唑注射劑、泮托拉唑注射劑均限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者;依達拉奉注射劑限急性腦梗死患者在發作24小時內開始使用并持續不過14天;氨溴索注射劑限無法使用氨溴索口服制劑的排痰困難患者。

（二）提高自身醫療服務意識，違規與績效考核掛鉤。第一時間將違規明細及違規原因下發至相關科室及個人，現場解答醫師疑問，及時糾正其錯誤觀念，督促科室及時整改，協助科室及醫師避免一些不必要的減扣;如生長抑素原先限制為胰腺炎等，臨床應用較多，且寫入了教科書，但新的限制為限胰腺手術、食道或胃靜脈出血。很多醫師表示無法理解，只能在人社局多次扣款的情況下慢慢說服臨床醫生。

（三）科主任為第一責任人，實施責任制。醫保限制用藥違規查實依照《進一步明確醫療保險服務及管理工作相關規定》給予處罰;2018年根據此辦法對多個科室進行了相應的扣罰，也有效減少了違規。

（四）制定醫保限制用藥違規信息系統及時提示。信息技術可通過事前、事中、事后交互方式提供科學的干預、監督和分析，實現限制性用藥的精細化管理。事前干預，在政策實施前完成HIS系統接口改造工作，將更新的藥品目錄、限制條件、藥品價格等信息進行導入系統。確保信息在不同系統間順利傳輸，醫保藥品中有限定適應癥（條件）的，通過信息中心協助將所有限制用藥目錄中的藥品設置開醫囑彈框提醒，以提示醫生符合醫保報銷政策規則的情況才勾選;密切跟蹤醫保限制用藥的新增情況和變更事宜，及時在信息系統進行更新設置。事中監督，系統功能支持醫生開具處方時能根據實際情況進行預判，在違反政策時及時警示和攔截處方上傳，減少不合理用藥的情況。事后控制，系統對不合規用藥信息進行記錄、統計和收集，為臨床和醫保辦提供整改和決策數據。

（五）醫保辦加強監督。對數據進行分析，及時進行數據共享。

（六）了解病人需求，給予耐心指導。同時提高自身醫療服務水平。

四、結果

在院領導、科主任的關心下以及醫保辦與臨床科室的共同努力下，我院醫保限制用藥違規使用情況明顯好轉。PDCA優化小組依據標準固化的措施，持續監控，減少醫療費用信息監管系統違規數量，達到了預期目標。2016年起年到2018年4月每月隨機抽取出院醫保患者100份病歷，違規使用醫保限制用藥的情況在逐漸減少。

五、結論

PDCA循環管理法在減少醫保限制藥品違規應用的環節起著重要的作用，促進我院醫療資源的合理利用，規范醫療行為，有效減少醫療費用信息監管系統中醫院醫療費用違規率，提高醫院醫保費用償付率，有效減少我院醫保結算差額。在下個持續改進中，將重點完成醫院醫保實時監控系統，進一步完善、監督各項措施的具體落實，作為下一個PDCA的改進內容。