分步控制性減壓術治療重型腦外傷患者的臨床療效研究

姜海濤

【摘要】 目的：分析分步控制性減壓術治療重型腦外傷患者的臨床療效。方法：選取本院2016年8月-2017年8月接受診治的重型腦外傷患者64例作為研究對象，根據不同的手術治療模式將其分為試驗組（n=32）和參照組（n=32）。參照組應用開顱血腫清除及去骨瓣減壓術治療，試驗組應用分步控制性減壓術治療，比較兩組的手術時間、術中出血量、治療6個月后的恢復效果、自主生活能力評分及并發癥發生情況。結果：兩組的手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。參照組治療6個月后的恢復良好率為25.00%明顯低于試驗組的46.88%，差異有統計學意義（字2=7.040，P=0.000）。試驗組治療后的各項自主生活能力評分及BI總分均明顯高于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組的并發癥發生率為6.25%明顯低于參照組的25.00%，差異有統計學意義（字2=6.810，P=0.000）。結論：分步控制減壓術治療重型腦外傷的效果比較理想，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，且患者術中、術后并發癥發生率較低，有助于快速提升患者術后自主生活能力。

【關鍵詞】 分步控制性減壓術; 重型腦外傷患者; 開顱血腫清除

Clinical Efficacy of Distributed Controlled Decompression in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury/JIANG Haitao.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-144

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of distributed controlled decompression in the treatment of severe traumatic brain injury.Method：A total of 64 patients with severe traumatic brain injury treated in our hospital from August 2016 to August 2017 were selected as the study subjects.According to different surgical treatment modes，they were divided into experimental group（n=32）and reference group（n=32）.The reference group was treated with craniotomy hematoma clearance and decompressive craniectomy，the experimental group was treated with distributed controlled decompression.The operation time，intraoperative bleeding volume，recovery effect after treatment 6 months，score of autonomous living ability and occurrence of complications between the two groups were compared.Result：There were no significant differences in operation time and intraoperative bleeding volume between the two groups（P>0.05）.The recovery and improvement rate of the reference group was 25.00% after treatment 6 months，which was significantly lower than 46.88% of the experimental group，the difference was statistically significant（字2=7.040，P=0.000）.After treatment，the scores and total scores of autonomous living ability in the experimental group were significantly higher than those in the reference group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in the experimental group was 6.25%，which was significantly lower than 25.00% in the reference group，the difference was statistically significant（字2=6.810，P=0.000）.Conclusion：Distributed controlled decompression is effective in the treatment of severe traumatic brain injury.It can significantly improve the clinical symptoms of patients，and the incidence of complications during and after operation is lower.It is helpful to improve the autonomous living ability of patients after operation.

【Key words】 Distributed controlled decompression; Patients with severe traumatic brain injury; Craniotomy hematoma clearance

First-authors address：Heze Municipal Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.037

重型腦外傷作為外科常見的急重癥，其致死率與致殘率相對較高。隨著現代工業、交通事業的快速發展，重型腦外傷患者數量呈現出不斷上升的趨勢[1]。常規治療中多以標準大骨瓣減壓術予以治療，對患者血壓水平進行控制，避免其癥狀的持續發展。但是總體而言效果不佳，患者術后并發癥發生率較高，術后恢復速度相對較慢[2]。為了全面了解分步控制性減壓術在重型腦外傷患者治療過程中使用的效果，本文選取64例重型腦外傷患者參與實踐活動，且根據不同的手術治療的模式將其分為試驗組試驗組（n=32）和參照組（n=32）。以數據調查的模式展開評估活動，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年8月-2017年

8月接受診治的重型腦外傷患者64例作為研究對象，納入標準：（1）均符合重型顱腦損傷的診斷標準，且通過頭顱CT及磁共振成像等檢查確診;（2）入院時格拉斯哥評分均在3～8分，且自愿參與調查研究活動并簽署知情同意書;（3）病例資料均完整，無精神類疾病或者手術禁忌證等。排除標準：（1）合并存在高血壓、糖尿病等嚴重基礎性疾病;（2）合并存在休克癥狀;（3）存在心、肝、腎功能障礙;（4）合并存在骨折癥狀。根據不同的手術治療模式將其分為試驗組（n=32）和參照組（n=32）。本研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 參照組在開顱血腫清除的基礎上展開去骨瓣減壓術。骨瓣清除后，放射狀切開患者硬腦膜。對其顱內血腫予以清除，清除失活腦組織。在治療效果不理想的情況下，則需要切除顳葉或額葉非功能區腦組織。顳筋膜或人工硬膜修補，縫合患者的硬膜。留置引流管，關顱。

試驗組展開分步控制性減壓術，對額顳部頭皮與顱骨進行切開處理，剝開骨膜。硬膜切開后放置顱內壓監測探頭。抽離血腫與血性腦脊液，控制減壓[3]。清除骨瓣后，蝶骨嵴去除，20%甘露醇250 mL靜脈滴注予以治療，對其顱內壓狀態予以控制[4]。在患者硬腦膜下藍色位置切口，慢慢抽取血腫。外側裂周邊硬膜上弧形切口，放置顱內壓監測探頭，外側裂處血性腦脊液和血腫清除出來，且對其顱內壓狀態予以觀察，數值需要降低到20 mm Hg。放射形剪開硬腦膜，將血腫與失活組織清除后，實施降壓處理[5]。若顱內壓控制不佳，則需要對其顱內壓觀察后，展開顳筋膜或人工硬膜修補操作，硬膜縫合。常規留置引流管。入選患者手術完成后，對其中心靜脈壓予以觀察。注射20%甘露醇治療，同時予以應用支持和康復治療。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組的手術時間、術中出血量、治療6個月后的恢復效果、自主生活能力評分及并發癥發生情況。根據患者意識狀態及肢體功能恢復情況判定兩組的恢復效果，分為恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡。以Barthel指數（barthel index，巴塞爾指數，簡稱BI）評估入選患者的自主生活狀態，滿分100分，分數與患者自主生活能力為正比關系[6]。并發癥情況，包括急性腦膨出、遲發型顱內血腫及腦梗死。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男16例，女16例;年齡38～67歲，平均（51.04±3.41）歲;交通事故傷21例，高空墜落傷7例，頭部打擊傷4例。參照組男17例，女15例;年齡37～67歲，平均（51.08±3.45）歲;交通事故傷22例，高空墜落傷7例，頭部打擊傷3例。兩組患者的性別、年齡、病因等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術時間、術中出血量比較 兩組的手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組治療后的恢復良好情況比較 參照組治療6個月后的恢復良好率為25.00%明顯低于試驗組的46.88%，差異有統計學意義（字2=7.040，P=0.000），見表2。

2.4 兩組治療后的自主生活能力評分比較 試驗組治療后的各項自主生活能力評分及BI總分均明顯高于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 試驗組的并發癥發生率為6.25%明顯低于參照組的25.00%，差異有統計學意義（字2=6.810，P=0.000），見表4。

3 討論

重癥腦外傷多以手術式方法控制患者臨床癥狀，將骨瓣與血腫清除[7]。能夠使患者機體內受損的腦組織向顱外膨出，緩解患者腦中水腫癥狀，對患者腦干位置等壓迫也會顯著得到緩解[8]。但是治療期間，因為一些患者具有嚴重腦組織受損的問題，其治療前顱內壓相對較高，故而在患者手術前已經存在一側或者雙側瞳孔散大的情況。具體展開標準大骨瓣減壓術，若患者發生急性腦膨出的問題，則應當在手術完成后對其實施CT的復查。患者腦梗死癥狀發生率相對較高，直接影響著患者的臨床治療總有效率[9]。一般臨床認為術中急性腦膨出發生的原因，在于開顱手術期間快速壓縮所造成[10]。術前患者機體內顱內壓數值相對較高，致使患者的腦灌注壓下降[11]。腦血管自身的自主調節效果不佳，其腦血流量減少，使患者腦組織處于高灌注狀態下，能夠增加患者的腦組織出血量，致使遲發型腦內血腫癥狀的發生與發展，對患者的生命安全也會帶來不利影響[12]。術后腦梗死發生的原因，在于急性腦膨出癥狀的發生等[13]。患者收縮壓數值處于較低水腫狀態下，腦灌注量減少[14]。

分步控制性減壓術能夠顯著規避上述問題，為標準大骨瓣減壓術改良的重要表現[15]。在實際的手術治療期間，通過分步減壓的形式，慢慢改善患者的腦組織壓迫癥狀，降低患者術中與術后并發癥發生率[16]。分步控制減壓術在治療的過程中也能夠避免由于突然填塞等問題影響下所發生的硬腦膜剝離、血管損傷等臨床癥狀，降低遲發性血腫等并發癥發生率[17]。手術治療期間可以對患者的硬腦膜逐步予以處理，在多次剪開、分步處理的方式下，能夠更好地控制患者顱內壓，預防腦組織位移等不良問題的發生，且能夠預防手術中對患者腦血管組織過度牽拉，降低大面積腦梗死癥狀發生率[18]。分步控制的方式更加適用于重型腦外傷患者，能夠在逐步治療、慢慢緩解的形式下，避免患者癥狀的加重，對患者術后神經功能的快速恢復、自主生活能力的提升等也能夠產生重要影響[19]。分步控制減壓術實施期間，需要特別注意以下幾點：（1）手術治療期間需要密切觀察患者的生命體征，緩慢釋放血腫液[20]。（2）手術期間慢慢去除骨瓣，且麻醉師需要具有足夠的經驗，預留出足夠的時間對患者的血壓、顱內壓予以調整，更好地控制重型腦外傷患者的顱內壓，發揮麻醉控制的作用價值，避免對患者的血壓、心率等產生較大影響，進而影響手術治療的成功率。（3）針對存在較高硬腦膜壓力的患者，手術治療期間其腦膨出發生率相對較高。故而在手術治療期間，需要先將顳極方向硬腦膜弧形剪開，直至蝶骨嵴，將顳極切開，減輕對腦干造成的壓迫。

數據調查結果顯示，參照組治療6個月后的恢復良好率為25.00%明顯低于試驗組的46.88%，差異有統計學意義（字2=7.040，P=0.000），表明分步控制減壓術的應用作用突出，治療后患者恢復良好率數值相對較高。試驗組各項自主生活能力評分相對較高，且試驗組的并發癥發生率為6.25%明顯低于參照組的25.00%，差異有統計學意義

（字2=6.810，P=0.000）。各項數值比較的結果也進一步證實了不同治療方式與重型腦外傷患者恢復效果之間的密切聯系，對患者術后自主生活能力的提升也能產生重要影響。

綜上所述，分步控制減壓術治療重型腦外傷的效果更加理想，有助于快速提升患者術后自主生活能力，建議基于重型腦外傷患者的臨床癥狀合理治療，切實發揮分步控制減壓術的實踐應用價值，促進患者早期生活質量的提升。

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（收稿日期：2018-12-12） （本文編輯：李瑩瑩）