小切口外側入路髖關節置換術在股骨頸骨折中的治療價值

李智平

【摘要】 目的：探討小切口外側入路髖關節置換術在股骨頸骨折中的治療價值。方法：選取本院100例股骨頸骨折患者，按隨機數字表法分為小切口組與常規切口組，各50例。小切口組采取小切口外側入路髖關節置換術，常規切口組采用常規切口髖關節置換術。比較兩組手術相關情況及隨訪1、2、3年的Harris評分、功能性步態評價（functional gait assessment，FGA）評分及髖關節功能優良率。

結果：小切口組術中出血量、住院時間及住院總費用均低于對照組（P<0.05）。小切口組隨訪1、2、3年的FGA評分明顯高于常規切口組（P<0.05）。小切口組隨訪1、2年的Harris評分均明顯高于常規切口組（P<0.05）。小切口組隨訪1、2年的優良率為78%、84%高于常規切口組的58%、66%（P<0.05）。

結論：小切口外側入路髖關節置換術治療股骨頸骨折的創傷小、術后切口疼痛輕、術后恢復快，其早期髖關節功能優于常規切口入路。

【關鍵詞】 股骨頸骨折; 小切口; 外側入路; 髖關節置換術

The Value of Femoral Neck Fracture with Small Incision Lateral Approach Hip Replacement/LI Zhiping.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-164

【Abstract】 Objective：To explore the value of small incision lateral approach hip arthroplasty in the treatment of femoral neck fractures.Method：100 cases of femoral neck fracture in our hospital were selected.According to the random number table method they were divided into small incision group and conventional incision group，50 cases in each group.The small incision group treated with hip replacement by lateral approach of small incision and the conventional incision group treated with hip replacement by conventional incision.The surgical related conditions，Harris score，functional gait assessment（FGA）score and the excellent and good rate of hip joint function were compared between the two groups after 1，2，3 years follow-up.Result：The amount of bleeding，length of stay and total cost of hospitalization in the small incision group were lower than those in the conventional incision group（P<0.05）.The FGA score followed up for 1，2，3 years in the small incision group was significantly higher than that in the conventional incision group（P<0.05）.The Harris score followed up for 1 and 2 years in the small incision group was significantly higher than that in the conventional incision group（P<0.05）.In the small incision group，the excellent and good rate of follow-up for 1，2 years was 78%，84% higher than 58% and 66% of the conventional incision group（P<0.05）.Conclusion：Small incision lateral hip arthroplasty for femoral neck fracture has less trauma，less incision pain and faster recovery.Its early hip function is better than that of conventional incision.

【Key words】 Femoral neck fracture; Small incision; Lateral approach; Hip arthroplasty

First-authors address：First Peoples Hospital of Wuxue City，Wuxue 435400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.042

髖關節置換術是股骨頸骨折患者的首選治療方案，其在加快術后功能恢復和減少再次手術等方面優于內固定術[1-2]。半髖關節置換術由于術中出血多、關節脫位率高、術后關節活動范圍受限等不足，造成患者術后康復慢、生活質量受到較大影響[3]。全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）在減少并發癥方面具有明顯優勢，成為股骨頸骨折的理想手術方式，但由于入路方式較多，效果也不盡相同[4-6]。隨著微創技術在臨床的推廣應用，小切口（≤10 cm）手術受到外科醫生的青睞，但臨床對于小切口外側入路（orthopadisehe chirurgie munchen，OCM）全髖關節置換術是否優于標準切口置換術的術后療效尚無定論[7-8]。因此，本文開展相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2015年10月收治的100例股骨頸骨折患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡18～80歲;（2）有明確外傷史，經X線及CT檢查確診為股骨頸骨折;（3）骨折分型為GardenⅢ型、Ⅳ型;（4）傷后到就診時間在2周內。排除標準：（1）嚴重心、肺、肝、腎功能障礙而無法耐受手術者;（2）股骨頸骨折合并髖關節完全脫位者;（3）陳舊性股骨頸骨折者;（4）髖關節有舊患或有人工關節置換史;（5）有局部或全身活動性感染，患側髖部有感染病史;（6）手術切口處伴皮膚病;（7）因精神障礙等無法配合完成治療者。其中男62例，女38例;年齡45～80歲，平均（61.08±10.53）歲;受傷時間2～9 d;體質量指數（BMI）19～25 kg/m2;Garden型：Ⅲ型51例、Ⅳ型49例。按照隨機數字表法分為采取小切口外側入路髖關節置換術的小切口組（n=50）和采用常規切口髖關節置換術的常規切口組（n=50）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 小切口組 采取仰臥位外側小切口入路髖關節置換術。患者全麻，切口以大轉子頂端為中心，于髖關節外側作長度約8～10 cm的縱向切口。切開皮膚及皮下組織，縱向切開髂脛束及其與臀大肌的結合部，使大轉子充分顯露。游離臀中肌后緣，向前側牽開闊筋膜張肌，向后牽開臀大肌，從大轉子上分離臀中肌并向前上方牽拉。分離臀中肌與擴筋膜張肌間的間隙并牽開，使大轉子及附著其上的臀小肌得以顯露，在附著點0.5 cm處切斷并向上牽開，顯露關節囊，并予以T形切開。充分暴露骨折斷端，將股骨頭取出，測量直徑大小，于股骨頸處留1.5 cm左右的股骨鉅，擴髓，選取合適大小的假體置入，放置引流管，縫合關節囊，依層關閉手術切口。

1.2.2 常規切口組 采取側臥位后外側常規切口髖關節置換術。患者全麻，由髂后上棘起，向外下弧形延長至大轉子前外側，再向股骨遠端延伸3 cm，作長度約12～16 cm的切口。切開皮膚，使臀大肌與臀中肌間隙得以顯露并牽開，于大粗隆止點處將外旋肌群止點切斷，止血，顯露關節囊并予以T形切開，盡量內收、屈曲髖部，足底朝正上方，將股骨頭取出，測量大小，股骨頸處留1.5 cm左右的股骨鉅，擴髓，選取合適大小的假體置入，留置引流管，縫合關節囊，逐層關閉手術切口。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用。（2）步態評價：隨訪3年，采用功能性步態評價（functional gait assessment，FGA）對兩組治療前后的步態進行評分，共包括水平地面步行、改變步行速度、上下臺階等10項內容，每項0～3分，總分30分，評分越高，可認為患者的平衡及步行能力越好。（3）早期髖關節功能：隨訪3年，參照Harris評分標準對兩組髖關節功能進行評估，包括疼痛、功能、關節活動度和畸形4個方面，90～100分為優;80～89分為良;70～79分為中;低于70分為差[10]，優良=優+良。比較兩組術前、隨訪1、2、3年的Harris評分及髖關節功能優良率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 小切口組男32例，女18例;年齡45～80歲，平均（60.49±10.15）歲;受傷時間2～12 d，平均（6.4±2.4）d;BMI 19～25 kg/m2，平均（22.3±1.9）kg/m2;Garden Ⅲ型27例、Ⅳ型23例。常規切口組男30例，女20例;年齡45～79歲，平均（61.52±11.64）歲;受傷時間2～9 d，平均（6.0±2.8）d;BMI 19～25 kg/m2，平均（22.5±2.0）kg/m2;Garden Ⅲ型24例，Ⅳ型26例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較 兩組手術時間接近，差異無統計學意義（P>0.05）;小切口組術中出血量、住院時間及住院總費用均低于常規切口組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 隨訪情況 所有患者出院后隨訪3年，無失訪病例。

2.4 FGA步態評價 兩組術前FGA步態評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪1、2、3年，兩組FGA步態評分均明顯高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。小切口組隨訪1、2、3年FGA步態評分均高于常規切口組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組髖關節功能Harris評分情況比較 兩組術前Harris評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪1、2、3年，兩組Harris評分均明顯高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。小切口組隨訪1、2年Harris評分和髖關節優良率均高于常規切口組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組隨訪3年Harris評分和髖關節優良率比較，差異均無統計學差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

股骨頸骨折患者常因多種慢性病高發致殘及長期臥床導致的嚴重并發癥，對患者的生活質量和生命產生了很大影響。股骨頸骨折臨床處理復雜，很多患者在采取內固定保守治療后，因遠期骨折不愈合及股骨頭壞死發生率較高，最終需要關節置換[11]。多中心研究顯示，微創全髖關節置換術可作為股骨頸骨折的首選術式[12]。多項證據顯示，傳統手術入路可充分暴露骨折斷端、術野清晰，但存在切口大、損傷大、臥床時間長等不足，有一定臨床風險。全髖關節置換術更可靠、遠期效果更佳，患者可早期下床活動，生活質量明顯提高，效果顯著，且術者學習曲線短，臨床易于熟練操作[13-15]。因此，本研究對小切口外側入路全髖關節置換術治療股骨頸骨折進行研究。

隨著操作技術的成熟及微創技術的發展，小切口髖關節置換術逐漸在臨床上得到應用。本研究將仰臥位外側小切口入路髖關節置換術與側臥位后外側常規切口髖關節置換術的效果進行對比，結果顯示，小切口組術中出血量和住院時間明顯低于常規切口組（P<0.05），證實小切口手術操作對患者髖關節和周圍組織的損傷更小，術后恢復更快，可盡早下地活動和進行康復訓練，具有較大的優勢。常規切口髖關節置換術的負面影響較多，如術中由于手術操作使股神經、坐骨神經受到牽拉，且手術操作范圍大、術中需大面積剝離肌肉組織，進而引起肌肉組織損傷，加重手術創傷，不利于患者術后恢復，影響遠期預后效果[16]。小切口外側入路的手術徑路短、解剖層次清晰、簡單，術中可減少操作對髖關節供血血管的破壞，同時減少對局部軟組織的剝離，不會造成過度牽拉和損傷周圍軟組織。同時，完整的肌肉組織可形成加壓墊，不僅不會對手術操作造成明顯影響，且可減輕手術創傷，具有快速止血、保證重要器官血供的作用[17]。

有研究指出，術后髖關節慢性疼痛是影響髖關節功能恢復的一個重要因素[18]。常規切口人工髖關節置換術較難適應髖臼形態以及大小，術后易出現髖臼磨損，不利于髖關節功能恢復[19]。小切口外側入路可解決髖臼磨損問題，為患者提供相對穩定的關節，利于術后髖關節功能恢復，這是小切口術后Harris評分及髖關節功能優良率更高的主要原因。此外，較側臥位后外側常規切口入路相比，仰臥位外側小切口入路對外展肌群的損傷較輕，可較好保護后方關節囊結構，降低術后跛行及關節后脫位風險，故小切口組的步態獲得更理想。竇亞棟等[20]的研究顯示，外側入路小切口全髖關節置換術后患者髖關節功能較佳，效果理想，證實了小切口外側入路髖關節置換術治療股骨頸骨折的有效性。

綜上所述，小切口外側入路髖關節置換術治療股骨頸骨折可減輕創傷，術后切口疼痛輕、住院時間短、術后恢復快，且早期髖關節功能優于常規切口入路。

參考文獻

[1]張長青，黃軼剛.股骨頸骨折的治療理念與新技術[J].中華創傷骨科雜志，2016，18（8）：645-646.

[2]周武，劉國輝，楊述華，等.老年髖部骨折手術治療的系統文獻綜述[J].中華骨科雜志，2017，37（17）：1093-1099.

[3]索南昂秀，祁騰民，周京元，等.半髖關節置換術與內固定術治療股骨轉子間骨折效果觀察[J].山東醫藥，2017，57（5）：94-96.

[4]朱偉，朱禮賢，顧聯，等.改良切口髖關節置換術治療老年股骨頸骨折[J].實用骨科雜志，2010，16（8）：611-613.

[5]楊德育，尤瑞金，葉重江，等.骨保留型股骨柄結合小切口治療鉸鏈型膝關節置換術后老年股骨頸骨折[J/OL].中華關節外科雜志：電子版，2016，10（2）：17-21.

[6]張英劍，呂廷灼，王文志，等.螺旋CT三維重建對老年股骨頸骨折分型的價值[J].中國中西醫結合外科雜志，2015，21（1）：16-18.

[7]高宏，劉愛峰，孫波，等.老年股骨頸骨折人工股骨頭置換術的短期療效[J].中國中西醫結合外科雜志，2011，17（4）：430-431.

[8]倘艷鋒，李紅軍，劉又文，等.不同手術入路行分期雙側人工全髖關節置換術的早期療效比較[J].中國修復重建外科雜志，2017，31（11）：1300-1304.

[9] Breivik H.Fifty years on the Visual Analogue Scale（VAS）for pain-intensity is still good for acute pain.But multidimensional assessment is needed for chronic pain[J].Scandinavian Journal of Pain，2016（11）：150-152.

[10]李波，鄒正，羅文中，等.不同股骨頸骨折分型與中青年股骨頸骨折預后的相關性研究[J].重慶醫學，2013，42（3）：297-298，301.

[11]殷鵬，侯春風，劉雪蓮，等.人工全髖關節置換術后外側小切口與標準切口治療老年股骨頸骨折的臨床研究[J].醫學綜述，2012，18（16）：2726-2727.

[12]鐘輝華，張亮明，翁麗娟，等.切口選擇對微創全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折療效的影響[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（13）：1433-1434.

[13]羅琦，劉凱.小切口與常規切口后外側入路行THA治療老年股骨頸骨折30例[J].陜西醫學雜志，2016，45（5）：593-594.

[14]王百盛，張敬東，劉欣偉，等.側臥位直接前方入路與后外側入路全髖關節置換術治療高齡股骨頸骨折對照研究[J].臨床軍醫雜志，2016，44（10）：1010-1014.

[15]葉少騰，陳凱寧，陳嘉欣，等.髖關節外側入路在Pipkin骨折治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2010，12（1）：31-34.

[16]李強，謝祥仁，王全兵，等.前外側入路人工關節置換治療股骨轉子下骨折并股骨頸陳舊性骨折[J].中國骨傷，2015，28（11）：1056-1059.

[17]劉偉，熊浩，林偉文，等.外側小切口人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折[J].組織工程與重建外科雜志，2012，8（5）：280-282.

[18]韓娜，韓雙雙，李泉，等.股骨頸骨折內固定術并發髂外血管破裂1例[J].中國中西醫結合外科雜志，2013，19（5）：602-603.

[19]李海峰，亓玉彬，李強，等.老年人股骨頸骨折手術治療進展[J].中國老年學雜志，2013，33（3）：721-723.

[20]竇亞棟，趙德偉，郭林，等.外側入路小切口全髖關節置換治療老年股骨頸骨折[J].湖南師范大學學報（醫學版），2014，11（4）：68-70.

（收稿日期：2019-01-18） （本文編輯：田婧）