瘢痕子宮再次妊娠分娩中陰道順產對母嬰結局的影響研究

孫蓮蓮　劉竺君　王偉紅

【摘要】 目的：探討瘢痕子宮再次妊娠分娩中陰道順產對母嬰結局的影響。方法：選取2018年6月-2019年3月入住本院婦產科分娩的瘢痕子宮再次妊娠產婦134例，按再次妊娠分娩方式分為對照組和研究組，各67例。對照組通過剖宮產分娩，研究組通過陰道順產分娩。比較兩組產中出血量、Apgar評分、產褥感染、住院時間、住院費用、分娩后1 d內陰道出血量情況。結果：研究組產中出血量低于對照組，Apgar評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組產褥感染率低于對照組，住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組分娩后1 d內陰道出血量情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦中，經過評估后進行陰道順產，效果顯著，值得在臨床上推廣與應用。

【關鍵詞】 瘢痕子宮; 妊娠分娩; 陰道順產; 出血量

Effect of Vaginal Delivery on Maternal and Infant Outcomes in Re-pregnancy and Delivery of Scar Uterus/SUN Lianlian，LIU Zhujun，WANG Weihong.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-123

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of vaginal delivery on maternal and infant outcomes in the re-pregnancy of scar uterus.Method：134 cases of re-pregnancy of scar uterus in the obstetrics and gynaecology Department of our hospital from June 2018 to March 2019 were selected.According to the method of re-pregnancy and delivery，the patients were divided into the control group and the study group，67 cases in each group.The control group delivered by cesarean section，while the study group delivered by vaginal delivery.The blood loss during delivery，Apgar score，puerperal infection，length of stay，cost of stay and vaginal blood loss within 1 day after delivery were compared between the two groups.Result：The amount of bleeding in the study group was lower than that in the control group，and the Apgar score was higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The infection rate of the study group was lower than that of the control group，and the hospital stay was shorter than that of the control group，the cost was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）;1 day after delivery，the vaginal bleeding volume in the study group was better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Vaginal delivery after evaluation is effective in the women who give birth to scar uterus again，which is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Scar uterus; Pregnancy and childbirth; Vaginal delivery; Amount of bleeding

First-authors address：Affiliated Hospital of Huizhou Health Service Institute Hospital，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.032

瘢痕通常是因不同創傷導致皮膚組織出現病理性變化或外觀變化的統稱，瘢痕子宮一般是指經過子宮穿孔、肌壁間肌瘤剝除術以及剖宮產手術等術后的子宮，瘢痕子宮對產婦產生較大影響[1]。隨醫療技術提升，剖宮產技術和麻醉技術迅速發展，社會、醫護人員以及孕婦等多因素作用，選擇剖宮產的人群越來越多[2]。加之推廣二胎政策，瘢痕子宮再次妊娠分娩概率逐步提升，增加子宮破裂的危險，嚴重威脅母嬰安全[3]。瘢痕子宮選擇剖宮產進行再次妊娠分娩能導致新生兒、早產兒死亡率升高[4]。由于手術分娩造成瘢痕子宮，產婦進行再次妊娠分娩時存在諸多影響手術方式的高危因素，經臨床實踐得出，針對符合瘢痕子宮指征的產婦選用陰道順產存在一定優勢，能降低產婦出現感染的概率[5]。對入住本院婦產科分娩的瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦，選用陰道順產，效果確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年3月入住本院婦產科分娩的瘢痕子宮再次妊娠產婦134例，納入標準：所選產婦均存在剖宮史，經本院相關科室確診為瘢痕子宮;產婦其他基本指標、凝血功能和凝血指標均處于正常范圍內;產婦上次剖宮產為橫切口，術后恢復較好，瘢痕厚度不低于3.0 mm;距上次剖宮產已3～6年;無內、外科并發癥和妊娠并發癥;宮頸無頭盆不稱;無出血、感染等情況;自愿參加此次研究者。排除標準：有精神病史或語言、認知障礙的產婦;存在惡性腫瘤及血液系統疾患。按再次妊娠分娩方式分為對照組和研究組，各67例。產婦均知情同意本研究，同時該研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行剖宮產手術，在行剖宮產手術分娩前、中、后期予以產婦產科常規護理，主要是在產婦分娩前48 h對其進行全身檢查，同時記錄產婦骨盆、胎頭、產道大小以及子宮底高度，有利于預測產婦分娩時可能出現的異常情況。

1.2.2 研究組 行陰道順產，具體流程為：進行陰道試產前充分評估試產條件，調查產婦產前檢查、健康干預以及分娩情況，產婦及家屬簽署同意書。試產過程內由經驗豐富的產科醫師及助產士全程監護，密切觀察產婦胎心、胎動、胎頭下降、脈搏、宮縮、宮口擴張及血壓頻率和強度、下腹壓痛等情況，一旦出現胎心基線率<110次/min或>170次/min，

頻率<2次/min，振幅<5次/min，頻率>宮縮的20%，出現晚期減速，破膜羊水出現Ⅱ度或Ⅲ度渾濁，表示胎兒宮內窘迫，應終止妊娠。適當運用助產技術，盡量縮短分娩用時，在試產過程中，宮口開大2～3 cm時，可運用“分娩鎮痛”技術來提升陰道分娩成功率。如果在分娩時出現頭盆不稱，可通過人工破膜術輔助產婦進行分娩，對于分娩時胎兒胎頭偏低的產婦，醫師可對其采取會陰側切術進行助產，若出現分娩用時過長、羊水污染、嘔吐、胎心異常、持續下腹疼痛、惡心等情況，應終止妊娠，改行剖宮產，避免出現因子宮破裂引起的嚴重并發癥，確保母嬰安全，出現繼發性宮縮乏力或宮縮過強、先露下降受阻、潛伏期延長等情況要及時處理。當產婦分娩完畢，醫師可對其進行肌肉注射縮宮素（生產廠家：天津生物化學制藥有限公司，批準文號：國藥準字H12020482，規格：1 mL︰10單位），有利于促進產婦子宮恢復。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組產中出血量以及Apgar評分。（2）比較兩組產褥感染、住院時間及住院費用。（3）比較兩組分娩后1 d內陰道出血量情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡25～39歲，平均（31.8±6.6）歲，孕周36～39周，平均（37.4±1.2）周;研究組年齡24～40歲，平均（31.6±7.2）歲，孕周37～40周，平均（38.4±1.3）周。兩組產婦的基本情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組產中出血量以及Apgar評分對比 研究組產中出血量均低于對照組，Apgar評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組產褥感染、住院時間及住院費用對比 研究組產褥感染率低于對照組，住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組分娩后1 d內陰道出血量對比 研究組分娩后1 d內陰道出血量情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

瘢痕子宮通常指子宮穿孔、剖宮產術等術后的子宮，而剖宮產手術是造成瘢痕子宮的重要原因[6]。瘢痕子宮不屬于完全的剖宮產指征，但多數瘢痕子宮產婦通常選擇再次剖宮產分娩，不愿進行陰道試產[7]。這種想法可能與產婦存在畏懼心理以及目前臨床仍有多數醫生存在只要有剖宮產史，再次分娩時均選擇剖宮產的錯誤觀念有關[8]。在產婦分娩前并未向其講述陰道試產的相關知識，告知瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦，經醫師確診和相關監測，不存在剖宮產指征的情況下，可實施陰道試產，且不會提升子宮破裂的概率[9]。現如今，許多剖宮產手術因醫院水平較低或醫師資質較淺，其操作規范及操作水平都存在差異，大大提升術后出現并發癥的概率，因此，醫師及產婦缺乏瘢痕子宮進行陰道分娩的信心[10]。

文獻[11]研究顯示，經腹部超聲發現，行剖宮產術后產婦的子宮下段厚度小于未行剖宮產術的產婦，如果能在分娩之前通過超聲檢查經剖宮產術的子宮下段瘢痕厚度，能在瘢痕子宮產婦選擇分娩方式時提供依據。一般來說，子宮下段橫切口產婦且切口恢復較好者，出現子宮破裂的風險較低，現如今許多研究都鼓勵瘢痕子宮再次妊娠分娩選用陰道試產，認為子宮下段瘢痕厚度≤3.0 mm時，會增大子宮破裂的概率[12]。瘢痕子宮并發癥主要包括盆腔粘連、前置胎盤和胎盤植入等，出現以上并發癥都將提升瘢痕子宮產婦再次妊娠分娩時進行剖宮產的概率[13]。文獻[14]研究證實，瘢痕子宮產婦的胎盤、盆腔粘連及子宮情況與非瘢痕子宮產婦相比情況較差。

陰道順產是指在具備安全保證的情況下，不通過人工干預，讓胎兒經陰道產出的分娩方式，屬于自然生產方式，符合自然規律，是一種理想生產方式[15]。通常在產婦身體狀況允許、胎兒發育較好且院方硬件設施先進等具有安全保障的情況下實施，胎兒從陰道產出，其呼吸、神經、肺功能及皮膚都可受到良好的刺激，有助于加強胎兒抵抗力，對產婦及胎兒影響較小，出現并發癥的概率較低，對產后恢復具有重要意義[16]。有學者指出，許多自愿進行剖宮產的產婦都對陰道順產存在一定曲解，認為陰道順產能使自身體型無法恢復、陰道分娩過程中胎兒頭部受擠壓將影響智力，甚至部分產婦認為經陰道順產后，陰道擴張幅度較大導致陰道松弛，從而對產后性生活質量產生影響[17]。實際上，若符合陰道順產條件，其優勢相比剖宮產術分娩更加明顯，有助于產婦早期恢復，降低出現切口感染等并發癥的概率，同時能對新生兒正常呼吸地建立起重要作用。在瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇陰道順產時，為提升陰道順產成功率，避免因分娩失敗對產婦及胎兒造成傷害，產婦需符合陰道分娩指征：（1）無子宮破裂史、骨盆橫徑較大;（2）產婦滿足立即麻醉要求，能在陰道順產分娩失敗后行剖宮產術;（3）有低位橫切剖宮產經歷[18]。除此之外，在產婦進行陰道順產過程中，醫護人員應密切關注產婦及胎兒情況，做好剖宮產的相關準備。

產后出血是導致產婦死亡的重要原因，即便是醫療水平發展迅速，但產后出血仍然能對產婦造成較大危害。引發產后出血的主要原因一是子宮收縮乏力，經子宮肌瘤切除手術和剖宮產等子宮手術都會造成子宮乏力;二是瘢痕子宮生產過后出血量較大，剖宮產能增大出現盆腔粘連的概率，加大了手術難度，術中出血量增多。與此同時，受上次手術影響，產婦子宮內膜存在不同程度受損，恢復情況較差的產婦易出現絨毛侵入漿膜層，剖宮產次數越多，風險就越大;三是前置胎盤位于子宮基層薄弱處，無法安全剝離，易導致產后出血[19]。近幾年有文獻認為剖宮產術后出血嚴重與前次手術方式和手術位置息息相關，都是導致產后出血的重要因素[20]。

本研究結果顯示，研究組產中出血量及Apgar評分情況均優于對照組（P<0.05），研究組分娩后1 d內陰道出血量低于對照組（P<0.05），這就說明，瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇陰道順產能避免產婦腹部和子宮受二次創傷，降低分娩過程中、分娩后的出血量，且不會增加新生兒出現窒息的概率，在瘢痕子宮再次妊娠分娩中具有較高安全性。本研究結果顯示，研究組產褥感染、住院時間及住院費用情況均優于對照組（P<0.05），這就說明，瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇陰道順產能降低產婦出現產褥感染等并發癥，減少產婦痛苦，提升母乳喂養率，縮短住院時長和降低住院費用，說明陰道順產對產婦身體功能產生影響較小，加快產婦身體恢復速度，減輕產婦及家庭經濟負擔。

綜上所述，在瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦中，采用陰道順產效果顯著，值得在臨床推廣與應用。

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（收稿日期：2019-05-17） （本文編輯：張爽）