椎弓根釘棒系統聯合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療退變性腰椎管狹窄癥的療效分析

趙興旺　孫紅　汪健　楊華

【摘要】 目的：分析椎弓根釘棒系統聯合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療退變性腰椎管狹窄癥的效果。方法：回顧性分析2013年1月-2016年6月筆者所在醫院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者40例的臨床資料，均進行椎弓根釘棒系統聯合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療，觀察圍術期指標，比較術前及末次隨訪時的腰椎功能（JOA評分）、腰痛情況（VAS評分）、椎間隙高度。結果：本組患者均順利完成手術，置釘過程中未損傷神經根及周圍小動脈;融合一個節段的手術時間、術中出血量、術后引流量分別為（132.100±14.366）min、（185.950±58.601）mL、（249.240±66.731）mL，融合兩個節段的手術時間、術中出血量、術后引流量分別為（215.370±16.770）min、（308.420±81.871）mL、（350.580±80.364）mL;末次隨訪時VAS評低于術前，JOA評分高于術前，差異均有統計學意義（P<0.001）;術后、末次隨訪椎間隙高度均高于術前（P<0.001）。結論：椎弓根釘棒系統聯合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療退變性腰椎管狹窄癥的椎間隙高度恢復可、腰椎功能恢復好，但遠期療效仍需進一步隨訪追蹤。

【關鍵詞】 腰椎管狹窄癥; 后路腰椎椎間融合術; 椎弓根釘棒系統; 自體顆粒骨椎間打壓植骨

Therapeutic Effect of Pedicle Screw System Combined with Autogenous Granular Bone Interbody Compression and Bone Grafting on Degenerative Lumbar Spinal Stenosis/ZHAO Xingwang，SUN Hong，WANG Jian，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-145

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of pedicle screw system combined with autogenous granular bone interbody compression and bone grafting in treatment of degenerative lumbar spinal stenosis.Method：The clinical data of 40 patients with degenerative lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from January 2013 to June 2016 were analyzed retrospectively.All patients underwent pedicle screw system combined with autogenous granular bone interbody compression and bone grafting.Perioperative indicators were observed.The lumbar function（JOA score），low back pain（VAS score） and intervertebral space height before and at the last follow-up were compared.Result：The operation was successfully completed in all patients，and the nerve root and peripheral arterioles were not injured during the nailing process.The operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of one fusion segment were（132.100±14.366）min，（185.950±58.601）mL，

（249.240±66.731）mL respectively，the operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of two fusion segments were（215.370±16.770）min，（308.420±81.871）mL，（350.580±80.364）mL respectively.At the last follow-up，the VAS score was lower than that of before operation，and the JOA score was higher than that of before operation，the differences were statistically significant（P<0.001）.The height of intervertebral space after operation and at the last follow-up were higher than those of before operation（P<0.001）.Conclusion：The pedicle screw system combined with autogenous granular bone interbody compression and bone grafting for degenerative lumbar spinal stenosis can restore the intervertebral space height and lumbar function，but the long-term effect still needs further follow-up.

【Key words】 Lumbar spinal stenosis; Posterior lumbar interbody fusion; Pedicle screw system; Autogenous granular bone interbody compression and bone grafting

First-authors address：Renhuai Peoples Hospital，Renhuai 564500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.036

退變性腰椎管狹窄癥是老年人群中常發生的退行性疾病，其主要發病機制與腰椎骨質增生、黃韌帶肥厚和腰椎間盤突出密切相關[1]。目前認為腰椎管狹窄所引起的癥狀經保守治療無效需要行手術治療，而經后路狹窄病變節段椎間盤摘除、椎間系的植骨融合、椎弓根釘棒系統固定是臨床應用較為廣泛的腰椎管狹窄癥的手術方式之一[2]。目前臨床上常用的融合方法較多，其中自體棘突、椎板骨椎間打壓植骨是眾多融合方式之一[3]。本院2013年1月-2016年6月采用椎弓根釘棒系統聯合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療腰椎管狹窄的患者40例，隨訪臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2016年6月本院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者40例的臨床資料。（1）納入標準：年齡18～75歲，性別不限;根據患者臨床表現、體征，結合腰椎DR檢查，明確診斷為退行性腰椎狹窄癥，病變為單節段或雙節段;經評估后患者均有椎弓根釘棒系統聯合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療指征，且均為初次接受腰椎手術;患者在醫師講解下，自愿進行本次治療。（2）排除標準：合并有腰椎其他疾病患者，如腰椎間盤突出癥、腰椎外傷性損傷、強直性脊椎炎、腫瘤等;合并有免疫系統、精神系統、心腦血管系統疾病患者;嚴重心肺功能不全、慢性消耗性疾病及代謝性疾病者;腰椎退變性側彎畸形明顯者;長時間使用糖皮質激素、免疫抑制劑藥物患者;患者病歷資料記錄不完整。其中男23例，女17例，年齡23～75歲，平均54.7歲;單節段椎管狹窄21例，雙節段椎管狹窄19例。本研究獲得貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方式 手術由同一主刀醫生完成，采用全身麻醉，俯臥位，以病變節段為中心做腰椎后正中切口，顯露椎板、小關節突及橫突根部，椎弓根釘置入點按照Weinstein解剖法定位，Steffee椎弓根探子憑手感探入，C型臂X線機透視定位后，在病變節段的上位和下位椎體植入椎弓根螺釘。將棒與螺釘連結，撐開椎間隙，緊固椎弓根系統。然后進行椎管和神經根管減壓，探查減壓神經根管，充分松解受壓粘連的神經根。在硬膜和神經根外緣切開后縱韌帶和纖維環，經椎間隙方形窗充分切除椎間髓核，刮除軟骨板，用椎間刮匙在椎間隙制作1個扇形松質骨裸區，盡量刮除終板，見骨面點狀出血為止，將切除的棘突、椎板和關節突制成皮質骨和松質骨顆粒（骨粒均勻、周圍不得有鋒利的骨刺）植入椎體間，并予以適當加壓骨粒讓其充分接觸。患者均放置負壓引流，2～3 d拔管，術后應用脫水藥3 d，抗生素3～5 d，2周拆線，3周戴保護支具下床活動。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察圍術期指標，包括融合一個、兩個節段的手術時間、術中出血量、術后引流量;對患者進行隨訪，觀察恢復情況，采用Quint法測量椎間隙高度，即（椎體前緣椎間隙高度+椎體中線椎間隙高度+椎體后緣椎間隙高度）/3[4]，比較術前、術后及末次隨訪時的椎間隙高度，椎間隙高度測量方法見圖1;于術前及末次隨訪時采用日本骨科協會評估治療分數（JOA評分，0～29分）評價腰椎功能，采用視覺模擬評分量表（VAS評分，0～10分）評價腰痛情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者均順利完成手術，置釘過程中未損傷神經根及周圍小動脈，融合一個節段手術時間（132.100±14.366）min、術中出血量（185.950±58.601）mL、術后引流量（249.240±66.731）mL，融合兩個節段手術時間（215.370±16.770）min、術中出血量（308.420±81.871）mL、術后引流量（350.580±80.364）mL;患者均獲得隨訪，隨訪時間18～48個月，平均30個月，末次隨訪時VAS評分（1.825±0.868）分，低于術前的（7.175±0.958）分（t=27.153，P<0.001），術后末次隨訪時JOA評分（26.103±1.014）分，高于術前的（16.650±2.085）分（t=25.787，P<0.001）;術后、末次隨訪椎間隙高度分別為（11.955±1.216）、（11.590±1.116）mm，均高于術前的（9.890±1.100）mm，差異均有統計學意義（t=7.965、6.861，P<0.001）;其中L3～4、L4～5椎間盤突出患者各1例，于術后1.5年隨訪發現椎間植骨有少部分吸收，但患者無明顯臨床癥狀的表現，其余的未見骨質吸收及釘棒斷裂，末次隨訪功能均恢復良好。

典型病例：患者，女，49歲，因“反復腰痛10年余，加重并伴右下肢疼痛1年余”入院，入院診斷：腰椎管狹窄癥（L4/5），患者術前JOA評分15分，VAS評分3分，行后路L4、L5椎板切除、椎管減壓、椎間盤摘除、釘棒系統內固定、椎間植骨融合術手術，術后未出現并發癥，術后JOA評分25分，VAS評分0分，術后患者癥狀明顯改善。見圖2～4。

3 討論

在眾多腰椎管狹窄癥的致病因素中，增生的小關節、肥厚的黃韌帶和突出的椎間盤是主要的致壓因素。采用保守治療、臥床休息或采用單純的減壓等手段治療腰椎管狹窄癥效果往往不佳，而后路腰椎椎間融合術是目前臨床上較為常用且行之有效的腰椎管狹窄癥手術治療之一[5]。有研究報道證實，后路減壓椎間植骨內固定治療腰椎管狹窄癥臨床療效及優良率均高于單純減壓[6]。然而，后路腰椎椎間融合術充分減壓椎管時，常需要切除部分關節突關節，導致術后腰椎失穩發生、加速退變發展，再手術率增加[7]。Bai等[8]研究表明徹底減壓后可導致腰椎不穩，輔以內固定和椎間植骨融合可維持及增強脊柱的穩定性。因此，本研究患者均采用了椎弓根釘系統聯合椎間打壓植骨手術治療方式。

近年來，后路腰椎椎間融合術是臨床應用較為廣泛的腰椎融合技術之一[9]。手術目的是通過椎板減壓、椎間盤摘除、椎間植骨融合內固定重建脊柱的穩定性。該術式一方面能達到減壓緩解或解除癥狀的目的，另一方面又能保留脊柱的穩定結構，維持腰椎的生物力學性能及功能。在脊柱伸屈運動時，牽張力產生于每一節段之間。若無任何控制脊柱屈伸活動所產生的牽張力，則可引起植骨塊松動脫位。這時椎弓根螺釘內固定的應用能有效控制節段間的伸屈運動，使植骨塊不受伸屈牽張力干擾，而植骨塊有效的承載功能又充分地分擔了椎弓根螺釘的壓力，避免螺釘松動斷裂。本組患者均順利完成手術，置釘過程中未損傷神經根及周圍小動脈，表明后路減壓、椎間植骨聯合椎弓根內固定治療腰椎管狹窄癥是一種安全有效的治療方法[10-13]。

在椎體間融合時，將自體骨顆粒植入椎間并與打壓填實，不僅獲得良好的即時支撐作用，同時能發揮松質骨良好的誘導成骨作用。Ito等[14]通過臨床中心、大樣本的研究表明，自體椎板、棘突骨顆粒植骨與自體髂骨植骨具有相似的融合率，并且就一個節段而言，兩者可獲得同等的臨床療效。本研究患者均采用了自體椎板、棘突骨顆粒椎間打壓植骨，平均隨訪30個月，末次隨訪時VAS評低于術前（P<0.001），術后末次隨訪時JOA評分高于術前（P<0.001），說明在手術中有效緩解了神經壓迫，完整清除了椎間盤內致痛物、炎癥介質和退變產物。王華強等[3]在腰椎退行性病變后路椎間融合手術中采用自體植骨，有效維持患者術后腰椎穩定性，減輕患者術后疼痛。巴根等[15]在老年腰椎退行性病變患者中采取自體骨融合，有效填充病變腰椎高度，減輕術后局部炎癥反應，有效維持術后腰椎功能，減輕腰椎疼痛。本研究中，術后、末次隨訪椎間隙高度均高于術前（P<0.001），說明手術摘除了病變的椎間盤并予以自體骨粒填充植骨可有效地恢復椎間隙高度。丁國強[16]在老年退變性腰椎管狹窄癥中采用椎間融合術聯合自體顆粒骨植骨治療，治療后對患者進行長期隨訪，得出能長時間維持患者腰椎穩定性，并改善患者相關臨床癥狀。因此，腰椎管狹窄癥患者經過術中充分減壓、椎間植骨融合以及椎弓根內固定治療后，臨床癥狀及體征可獲得明顯改善[17-18]。

綜上所述，采用椎弓根釘棒系統聯合單純自體顆粒骨椎間打壓植骨治療后，患者末次隨訪時VAS、JOA評分及椎間隙高度均較術前明顯改善，但本研究也存在一定不足，首先，本研究是回顧性分析，納入病例數量有限，還需加大樣本量提高論證力度，另外，隨訪時間不長，遠期臨床療效仍需進一步隨訪追蹤。

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（收稿日期：2018-09-06） （本文編輯：董悅）